简介：

简介：目的：分析重症患者转运时不良事件发生情况，为重症患者安全转运提供依据。方法收集我院2010年1月-2013年12月急性生理学及慢性健康状况评分系统（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE）Ⅱ评分≥15分转运患者369例，其中重症医学科参与转运158例。确定转运不良事件标准为到达目的地时：心率变化≥30%；收缩压＜90mmHg，调整治疗5min后血压仍不能恢复者；出现严重缺氧并经皮氧饱和度≤80%者；需要紧急气管插管及心肺复苏者；入科30min内死亡者。计算不良事件发生率。结果不良事件出现13例，发生率为3.5%。主要为缺氧、循环不稳定、不适宜搬动状态下转运等因素导致转运不良事件的发生。而重症医学科参与转运未发生不良事件，其中包括空中转运3例（飞行时间＞2h）、长途转运（路程10h以上）3例。结论转运前必须经过认真评估，做好充分转运准备，对可能的突发事件要有处理预案。经过转运培训，有经验的医护人员参与转运可减少不良事件的发生。

简介：摘要目的通过研究产科护理不良事件形成的原因提出相应对策，为减少护患纠纷提高产科护理质量提出相关借鉴。方法通过对本院2011年至2014年期间所有记录存档的护理纠纷事件进行分析，并结合目前在院就诊分娩病人及家属的调查问卷，对目前产科护理存在的问题进行细致分析，同时为解决护理纠纷提出相应对策。结果通过统计分析的方法发现产科护理存在管理不足、护理能力薄弱、护患沟通不良、护理记录不完备等情况，并结合这些问题提出相应对策。结论通过产科护理不良存在的问题进行分析，查找原因，并提出相应对策，为提升产科护理质量、降低护患纠纷、营造医院口碑提供借鉴。

简介：摘要目的探究肝胆外科护理不良事件原因，并针对其原因制定护理对策。方法选取2015年1月～2016年1月我院收治的160例肝胆外科患者，调查分析160例患者临床治疗资料，分析出现不良反应的原因，并针对其原因提出不良反应的护理对策。结果160例患者当中有12件护理不良事件，包括非计划性拔管3例，跌倒2例，褥疮2例，医嘱电脑录入错误2例，交接班不清3例，分析其原因有医院管理不当，护理人员自身素质不足，护理人员缺乏沟通技巧，个别护理人员工作态度欠佳。结论为防范肝胆外科护理不良事件的发生，医院应制定新的护理管理措施，对护理人员进行集中专业化培训，端正护理人员的服务态度，建立起良好的护患关系，提高患者满意度。

简介：摘要病患在接受临床护理的过程当中很容易由于各方面的因素导致出现多种的护理不良事件，这些不良事件不但给病患增加更多的痛苦，还会让医院的形象受到一定程度的不利影响。这些年，由于我国的医疗体系在持续的发展，各级医院对临床护理工作的质量评价标准日益提高，但是护理不良事件的出现会造成医院的整体形象受到一定程度的影响。有资料显示，及时发现造成临床护理不良事件的因素，且针对这些因素提出相应的措施，可大大降低临床护理不良事件的发生，为提高护理工作质量产生巨大的意义。所以，本文就我院出现的外科临床护理不良事件里涉及的18名病患的临床资料展开分析。现得出下述结论。

简介：摘要护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。凡病人在住院期间发生跌倒,用药错误,走失,误吸或窒息,手术部位或识别错误,烫伤以及其他与病人相关的,非正常的护理意外事件时,均属于护理不良事件1。预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容，更是医院生存和发展的基础。我院护理部倡导医院安全文化建设，推行非处罚性不良事件报告制度。鼓励护理人员主动报告护理不良事件，并采取有效的激励机制。非处罚原则是指在差错发生后,不惩罚犯错者,而是寻找差错发生的原因,改进相应的流程2。在鼓励不良事件上报的同时,正确处理所发生的不良事件,使护士不再重犯同样的过错,已经成为护理管理者研究的热点，其重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。2011～2012年我院共计上报护理不良事件95例,现总结分析如下

简介：摘要目的分析不良事件发生的的特点、原因，探讨如何能有效的减少护理不良事件的发生，保证护理安全。方法汇总2013年1-12月某二级医院非惩罚性自愿上报的128例护理不良事件，分析不良事件发生的主要原因、时间特点、直接责任人的工作年限。结果护理不良事件发生的主要原因前3位的分别是查对不严、知识欠缺、操作不规范；不良事件发生的主要时间段是后夜、上午，占72%；发生不良事件的直接责任人主要是工龄在6年以下的低年资护士，特别是1-3年的护士占78.13%。

简介：摘要目的通过对美国10年MRI不良事件并结合我国MRI主动召回数据，分析不良事件和召回数据的类型和原因。材料与方法收集2008年1月1日至2017年12月31日美国SUS (system for uniform surveillance）数据库中发生在MRI设备、MRI专用线圈、MR波谱成像以及PET/MR的1548件不良事件；2011年1月1日到2019年12月31日国家药品监督管理局网站查询的30件上报给中国的MRI、PET/MR主动召回事件。结果美国1548件MRI不良事件的类型和数量分别为过热损伤906件（58.5%)、机械损伤170件(11.0%)、铁磁性投射损伤133件(8.6%)、混杂事件109件(7.0%)、图像质量89件(5.7%)、噪音86件(5.6%)、不明原因55件(3.6%)、外周神经刺激0件(0%)，其中过热损伤不良事件的类型和数量分别为不明原因348件（38.4%)、与其他导电物体接触257件（28.4%)、皮肤间接触147件（16.2%)、孔径接触97件（10.7%)、非射频相关57件（6.3%)。中国30件MRI主动召回事件类型和数量分别为氦气泄露7件（23.3%)、过热损伤6件（20.0%)、图像质量6件(20.0%)、机械损伤5件（16.7%)、磁体失超3件（10.0%)、标签3件（10.0%)。结论不良事件和召回数据的类型和原因对我国磁共振生产企业、临床机构和监管部门控制MRI相关风险具有重要指导价值。

简介：近年来血糖试纸作为一种快速即时监测血糖的工具在临床上应用广泛,其不良事件发生率也呈显著上升趋势。文章采用回顾性分析的方法,对江苏省药品不良反应监测中心近年来收到的220例血糖试纸的可疑不良事件报告进行统计分析。结果显示,血糖试纸生产企业应加强产品稳定性研究工作和不良事件监测工作,血糖试纸经营和使用单位应加强对血糖试纸使用人员的培训与指导。

简介：摘要目的探讨护理不良事件原因，采取相应防范对策，积极分享，减少或避免类似护理不良事件的发生，确保护理安全。方法回顾我院2015年1月~2015年12月主动上报67例护理不良事件，分析不良事件发生的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是给药错误、管路问题、静脉输液；（2）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占80.6％，其中违规操作又是主要原因；（3）护士是发生护理不良事件的主体人群占71％；（4）白班是发生护理不良事件的高风险时段共占57％，尤其是在输液高峰期、交接班时段。结论加强三基基础知识培训；培养护士慎独精神，提高执行力；规范护理流程，加强重点药物管理；加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，定期召开不良事件分析与分享，有效减少和预防护理不良事件的发生，为患者提供安全、有效的护理。

简介：

简介：摘要目的分析护理不良事件的发生原因，提出相应防范对策，减少护理不良事件，为护理安全提供保障。方法对本院2014年～2015年发生的79例护理不良事件的发生类型、发生原因、当事人工作年限、事件发生时段作回顾性分析。结果护理不良事件发生的前三位的分别是给药错误、查对错误、针刺伤。发生原因与护理人员、护理管理、护理安全隐患等因素有关，发生不良事件护士工作年限0～3年占63.29%，4～5年占20.25%。不良事件发生时段依次为上午治疗高峰段、中夜班、中午时间。结论加强护理人员安全知识培训，认真落实护理核心制度，实施非惩罚性护理不良事件上报制度，进行有效的护理管理，加强护患沟通，均能减少不良事件的发生率，提高护理安全。

简介：摘要目的探讨防范护理不良事件发生的有效措施。方法对159例发生的护理不良事件进行原因分析。结果未严格执行查对制度造成99例，占62.26%，与系统原因、个人原因有关。结论对发生的护理不良事件从系统和个人等方面分析原因，提出切实可行的防范措施，可减少护理不良事件的发生，保障护理安全。

简介：

简介：摘要目的探讨药品不良反应/事件发生的原因及对策，促进临床合理用药。方法通过分析我院2017年上报的270例药品不良反应/事件分析报表，总结药品不良反应/事件发生原因及防范措施。结果静脉给药方式是引发ADR/ADE的重要原因；老年患者的ADR/ADE发生率高，应慎重用药；重视抗感染药物的合理应用；抗肿瘤药物应用要谨慎合理；发生药品不良反应要积极上报。结论临床应重视药品不良反应/事件并采取相应措施，保障临床用药安全。

简介：兴安盟人民医院 内蒙古兴安盟 137400 摘要 ：我国临床护理安全（ 不良） 事件管理的现状，就护理不良事件报告系统、上报率、归因分析模式、教育培训、安全预警机制等方面现状进行分析探讨 ，提出我国护理安全（ 不良） 事件管理现存的诸多问题及 近年来为提高护理不良事件上报率所采取的策略，为规范护理安全（ 不良） 事件管理、建立标准化的集束管理策略提供借鉴。

简介：摘要目的研究并探讨我院儿科护理不良事件发生的原因。方法此次研究的对象所选择2012年1月～2014年5月间上报的24例护理不良事件，对护理不良事件发生的类型、次数及所占比例进行统计。结果24例护理不良事件中，医嘱执行不规范所占比例最大，为33.3%，护理人员自身业务能力不过硬是导致护理不良事件发生的主要原因，占33.3%。结论针对儿科护理不良事件发生的原因，加强护理安全管理，以降低护理不良事件的发生率。

简介：摘要目的了解本院药品不良反应发生的一般情况及特点，促进我院药物的合理使用,提升药物治疗水平。方法对我院收集的195例药品不良反应报告分别对ADR类型、患者的性别、年龄、给药途径、药品种数、ADR累及器官或系统及临床表现等进行统计、分析。结果195例ADR报告中，以医师报告为主；大于60岁的患者ADR发生率最高37.43%，静脉滴注是引起ADR的主要途径，占89.23%；抗菌物药发生率ADR最高，占21.54%。结论医务人员应重视ADR的报告及监测工作，合理应用抗菌药物及静脉注射剂，重点关注特殊人群用药，减少ADR发生，确保患者用药安全。

简介：摘要目的针对院内上报的70例护理不良事件，分析其发生原因，并探讨如何避免不良事件的发生。方法采用回顾性调查的方法，对某三级甲等综合性医院2011年1月至2012年6月护理不良事件上报系统收集的护理不良事件进行分类统计，运用根因分析法对护理不良事件进行分析，对发生不良事件的责任人工作年限、事件发生类型进行统计学分析。结果护理不良事件分类居于前3位的依次为管道滑脱29例占41.43%，给药错误8例占11.43%，重病人管理欠缺7例占10.00%。结论使用根因分析法对护理不良事件进行分析，采取积极有效的改进措施，能有效降低护理不良事件的发生。

简介：目的分析严重不良事件的发生及报告情况,为临床合理用药提供参考。方法收集江苏省药品不良事件监测中心2007年收到的818份严重药品不良事件病例,进行回顾性分析。结果引起严重ADR的药品种类以抗微生物药、中成药和抗肿瘤药为主;医疗机构报告了729(89.12%)、生产企业和经营企业共上报了89例(10.88%)。结论应重视严重药品不良事件的发生,做好全方位的严重ADR收集、整理、上报工作。