简介：摘要目的探讨防范和降低实习护士护理不良事件发生，确保护理安全。方法选2011年146名实习护士为对照组常规岗前教育；选2012年154名实习护士为实验组，实习前一周，运用“知、信、行”教育模式进行护理不良事件系统化教育培训。结果实验组不良事件发生8例，低于对照组26例，差异有统计学意义（X2=5.93，P＜0.05）结论加强护士岗前护理不良事件的教育，能提高护生护理安全知识水平、强化安全意识，降低实习期间护理不良事件的发生。

简介：摘要目的分析护理不良事件发生的原因，探讨如何避免不良事件的发生。方法回顾我院2012年护理系统上报的35例护理不良事件，对不良事件分类、发生原因进行研究。结果①护理不良事件前二位是护士行为问题、患者人身安全问题。②主要原因是护士执行力差，评估不足和沟通不良。③低年资护士工作能力不够与不良事件的发生有关

简介：摘要目的探讨儿科护理工作中出现不良事件的原因，以做好儿科护理风险管理工作。方法随机选取我院H县某人民医院2016年1月至2016年12月科室自愿上报的90起不良事件进行回顾性分析。结果在90例患儿中，用药错误率是最为常见的护理不良事件%，显著高于其他类别事件，主要责任人为护士，有统计学意义(P<0.05)。结论儿科护理不良事件的发生主要与护理管理制度不完善、护理人员专业沟通技巧欠缺、配合意识缺乏、责任心不足以及人力资源不足等因素有关，务必要加强护理制度管理与加强护理人员的综合素质培养，以减少护理不良事件的发生。

简介：目的通过探讨儿科药品不良事件发生的情况，为儿童合理用药提供参考。方法采用回顾性调查方法，对医院2008年至2012年收集的41例儿科药品不良事件进行分析。结果41例药品不良事件报告中，患者男23例（56．09％），女18例（46．34％）；0～3岁发生率最高，性别差异不明显；静脉给药20例（48．78％）；皮肤及其附件损害16例（39．02％）；引发药品不良反应／不良事件（ADR／ADE）以头孢菌素类最多。结论医院应加强对儿科药品不良事件的监测，以确保儿童安全合理用药。

简介：摘要目的通过医疗器械不良事件的案例分析，提出加强医疗器械不良事件监测管理的方法，降低医疗器械临床使用风险，提高医院医疗器械管理水平。方法对一次性使用精密过滤输液器、导尿管、一次性使用采血针发生的三例典型医疗器械不良事件案例进行分析，详述处理经过与改进措施。结果导致3例医疗器械不良事件的主要原因为产品质量或设计存在缺陷或医务人员未严格按照产品说明使用操作等。结论医疗机构应提高重视医疗器械不良事件的监测管理，不断完善监测体系，加强宣传培训，定期总结分析，提升医疗器械质量安全，降低医疗器械使用风险，保障患者与医务人员健康安全。

简介：通过认识医疗器械不良事件发生的现状，阐明防范不良事件发生的重要性，以引起医疗机构的重视，对不良事件产生原因和监测存在问题进行充分分析，找出问题，提出解决方法，最后结合医院实际制定防范措施。

简介：摘要目的通过应用柏拉图统计表分析不良事件发生的原因，探讨有效的管理方法，避免或减少护理不良事件的发生。方法应用柏拉图统计表，分析我院2013年1月-2014年-12月护理不良事件发生的原因。结果跌倒/坠床、液体外渗、导管滑脱、烫伤事件累计比次数达79.16%，不良事件发生与系统因素、个人因素、患者因素等有关。结论加强安全风险管理、核心制度的落实、重视年轻护士的学习培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是减少护理不良事件发生的根本途径

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简介：摘要目的探讨如何避免护理工作中不良护理事件的发生。方法回顾性分析2012-2014年护理不良事件上报表中前4位的护理不良事件363例，按照发生的类别、分布科室、时间段及原因进行归纳、分析和探讨。结果363例护理不良事件按类别发生前4位的是管道脱落、跌倒、护理操作和坠床；按每天4个时段不良事件发生的高发时间段是1800—800；按内科、外科和医技科室统计，内科发生数量高于外科；主要原因是医患安全意识不强，护士的综合素质有待提高，患者及家属参与安全管理主动性不够。结论建立安全管理屏障，加强护士培训，强化安全意识，合理调配人力资源，加强健康宣教，引用前瞻性风险管理，抓住根因，从源头制定改进措施，是降低护理不良事件发生的根本，从而提高护理质量，确保患者安全。

简介：目的通过对护理不良事件发生原因进行分析,提出预防措施,降低非正常护理意外事件。方法对某三级医院2005-2012年上报护理不良事件进行分类,运用追踪法、帕累托法确定不良事件发生的主要原因。结果导致574起不良事件发生的主要原因为制度执行不力、护理人员专业知识缺乏、医护沟通问题、作业流程不良,累积比例达77.1%,需要进行重点改进。结论转变质量管理理念,优化护理流程,从系统上进行防呆;引入＂安灯＂系统,倡导人人参与质量管理;推行＂SBAR＂沟通模式和早期预警评分系统等,有效降低不良事件的发生。

简介：目的分析引起门诊输液不良反应／事件的各种因素，探讨控制输液不良反应／事件的措施。方法对2003年6月～2008年6月我院门诊输液室发生的不良反应／事件病例进行统计分析。结果371例不良反应／事件涉及药物56种，抗生素引发者最常见（185例，49．9％），其次为中药注射剂（88例，23．7％）；发生不良反应，事件最短时间为5分钟，而10—30分钟有160例（43．1％）发生不适症状，是不良反应／事件发生的重要阶段；临床表现以皮肤及其附件损害为主。结论门诊输液应建立严格的不良反应监测系统，针对引起不良反应／事件的因素采取相应的预防措施，控制输液不良反应的发生率。

简介：目的：探讨品质管理活动对减少护理不良事件的影响。方法：2013年1~12月我院建立品质管理小组，学习与培训品质管理方法，培训控制护理不良事件发生的相关理论，更好地用护理不良事件品质管理来控制护理不良事件的发生，记录护士对不良事件报告程序及处理方法的知晓率、主动呈报情况和护理不良事件发生率及患者满意情况，并与2012年1~12月未实施品质管理前相比较。结果：护理不良事件发生率下降，患者满意度上升，实施品质管理前后比较有统计学意义（P﹤0．05）。结论：品质管理活动应用于护理工作中，能有效减少护理不良事件发生，提高患者满意度，提高护理队伍素质，值得在临床推广。

简介：[摘要 ] 目的 探讨尿管滑脱不良事件发生的原因与相应的对策，确保患者的安全。方法 回顾性的分析我院 2016年 6月 -2016年 12月 50例尿管护理不良事件发生的尿管滑脱原因，从患者的个人原因、尿管质量问题、家属陪护照料不周、护士方面进行系统分析。结果 患者自行非计划性拔管为尿管滑脱不良事件中的主要原因，其次是尿管质量问题，紧追其后的是护士在护理尿管过程中不当的护理情况。结论 尿管滑脱不良事件受许多因素的影响，针对这些因素，临床上需提升对导管的管理重视度，促进与患者之间的交流、严格把控导管材质，同时强化护理人员专业技能，并合理调配护理人员，以降低非计划拔管护理不良事件发

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简介：摘要目的通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨避免不良事件发生的措施,为患者安全和风险管理提供依据。方法分析该院2014年1月-12月发生的62例护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点及与不同工作年限护士的关系进行分析。结果护理不良事件发生与护士资历、护士安全意识、护理核心制度落实等密切相关。结论为进一步提升护理服务品质,确保患者安全,应不断强化护理人员的安全意识,加强核心制度的落实,提高护理人员的专业素质。

简介：摘要目的根据真实的产房护理中突发或常发不良事件以及造成的不良影响，进行宏观的分析，从而对症下药采取适当的防范计划，改良产房护理的缺失。方法将我院2015年2017年出现产房护理的不良事件，进行分门别类的整理，根据护理人员的职称、工作年限等进行整合分析。结果从调查结果显示，产房不良事件的起因具备护理人员工作能力不足与沟通不畅等多重因素，工作年限较少、初级职称和学历不高的护理人员发生产房不良事件，及后期未及时处理安抚家属情绪，甚至产生与产妇或家属正面冲突的情况较为多见，相对的工作年限较长，职称较高与学历较高的护理人员出现产房护理不良事件的几率较低，其中还包含其他的外在因素影响。结论引起产房护理不良事件的因素不可一概而论，应针对性的采取措施，及时调控不良事件的蔓延机会，舒缓产妇的情绪避免出现心灵与身体的创伤，将产房不良事件造成的影响第一时间降为最低，减少病患对医院的不良反馈。

简介：摘要目的建立医疗不良事件管理系统，帮助医疗质量管理持续改进。方法改进医疗不良事件管理流程，开发医疗不良事件管理系统，制定奖惩结合的制度。结果管理系统提高了上报率，降低了同类事件发生率。结论系统应用使医疗不良事件管理流程的标准化，提升医疗质量安全管理水平。

简介：【 摘要 】 目的： 分析管道护理不良事件的原因，探讨科学的管理对策，提高管道护理质量。 方法： 回顾性分析 3 年来发生的 51 起管道护理不良事件的原因，并以此为基础制定并实施合理的管理对策。 结果： 不良事件原因上，因 安全管理不到位所致 18 例，占 35.29% ；因患者评估不到位 14 例，占 27.45% ；因护患沟通不到位 11 例，占 21.57% ；因管道固定不到位 8 例，占 15.69% 。 结论： 加强管道护理不良事件的预防及强化相关的管理，可提高管道护理工作质量，促进患者早日康复。

简介：摘要目的以颅脑损伤为典型病例，讨论脑外科护理的潜在风险以及不良事件，旨在防范此类事件发生。方法选择自2010-01至2011-01于我院脑外科就诊的颅脑损伤病人65例。进行回顾性分析，对其中R组30例患者进行护理风险评估明确风险因素，制定防范措施；对S组35例患者执行常规护理。比较两组患者随访的各项指标。结果执行风险评估患者的不良事件发生率与常规护理患者的存在明显差异（P＜0.05）。结论根据脑外科护理中潜在的风险，制定实际而有效的防御措施，可减少纠纷发生。

简介：摘要不良事件越来越受到医院管理者的重视，被纳入至护理质量管理指标体系之中，而护理不良事件原因分析方法是开展改进工作的基础。目前，有关于护理不良事件原因分析方法并无特定的统一标准，相关文献综述较少，本次研究以此为综述论点进行探讨。