简介：摘要通过对1起自体输血过程中出现的交接错误的护理不良事件进行分析，通过鱼骨图、PDCA方法对此护理不良事件进行分析、计划、实施、检查和处理。实施后连续6个月进行追踪检查，无一例护理差错出现。规范使用PDCA循环，可以让护理管理者清晰的分析和处理问题，保障护理安全。这次采用PDCA方法对该次的护理不良时间进行追溯和分析，制定流程，完善制度，避免类似的事件发生。先报道如下。

简介：摘要目的在自动化办公系统（简称OA系统）中建立输血不良事件模块，增加主管部门反馈机制及分析统计功能，完善输血不良事件的上报流程，保障临床用血安全。方法输血不良事件发生后，医护人员登录系统进行填报并按流程逐级上传至相关部门。流程中的经手人第一时间获取上报内容并给出反馈信息。结果流程中所有人员可实时监控流程进度及查看各级意见并对相关数据进行统计分析。结论自输血不良事件模块建立以来，其使用高效稳定、方便快捷值得在临床上广泛推广及使用。

简介：输血治疗是现代临床医学不可缺少的重要措施,可以挽救患者生命,改善患者预后,但是在实施输血治疗同时,可能引起输血不良反应。临床主要表现为寒颤、发热,斑疹,呼吸困难等。为了解非传染性输血不良反应特点,有效防范和减少其发生,笔者对我市2011-2015年临床输血过程中不良反应进行统计分析。

简介：

简介：摘要“人非圣贤，孰能无过”全球卫生组织已经达成共识，完全杜绝差错和不良事件是不可能的。护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中的，未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦和负担，并可能引发护理纠纷。在处理事件的过程中，有效的沟通是问题迎刃而解的关键。目的通过对护理不良事件进行根本原因分析，从而吸取经验教训，完善制度和改进工作流程，杜绝医疗纠纷。方法对2016年普外科护士给患者注射临近过期的胸腺五肽的护理不良事件原因进行回顾性分析。全科护士进行学习讨论，改善免疫抑制剂贵重药物使用流程，告知护士发生问题的根源，从而引起警惕。结论分析有效的沟通是解决问题的关键，提高了护理质量，保障患者安全，医患和谐。

简介：目的分析输血不良反应的临床特点,探讨输血前用药对预防输血不良反应的作用。方法分析本院2014年4月-2015年11月报告的输血不良反应信息。根据输血前用药情况,将预防性使用地塞米松的患者设为预防组1,预防性使用异丙嗪的患者设为预防组2,输血前不使用药物的患者设为对照组,比较3组输血不良反应发生情况,并对结果进行统计分析。结果17466人次输血治疗的患者中,发生不良反应36例,输血不良反应发生率0.21%,其中过敏反应最多,占不良反应的80.56%;各类血液成分中,单采血小板发生输血不良反应比例最高,发生率为0.58%。预防组1、2和对照组输血不良反应发生率的差异无统计学意义（P〉0.05）,3组过敏反应及发热反应发生率的差异均无统计学意义（P〉0.05）。结论输血前预防性用药对输血不良反应的发生无明显作用。

简介：

简介：摘要目的探讨不同输血方法在降低输血不良反应方面的效果差异，为临床使用提供参考价值。方法选取我院2014年1月-2016年1月所收治240例需接受输血治疗患者，随机分为研究组和对照组。对照组120例，采用常规输血方式；研究组120例，应用少白细胞技术进行输血。对比两组患者输血过程中及输血后2h内不良反应发生情况。结果研究组患者采用少白细胞输血技术后，仅发生1例过敏反应及2例发热反应，发生率为2.5%；对照组患者采用常规输血方法，一共发生5例过敏反应、1例心衰、3例消化道反应及5例发热反应，发生率为11.67%；（P＜0.05）。结论与常规输血方法相比较，少白细胞输血技术可有效过滤血液中白细胞含量，避免抗原抗体反应发生，从而降低输血不良反应发生率，临床效果肯定，值得临床推广应用。

简介：摘要目的观察技术减少白细胞输血和常规输血应用于输血后不良反应降低的临床效果。方法资料回顾性选取2016年6月-2017年6月入院的122例患者治疗需要配合输血，依据血液成分的不同分为对照组（61例）和实验组（61例）。对照组行常规输血，实验组以技术减少白细胞输血，比较两组免疫指标变化和输血后不良反应。结果输血后，对照组免疫指标明显降低，实验组免疫指标lgA（1.57±0.54）g/L、lgE（1.66±0.39）g/L、lgG（6.11±0.61）g/L相比较输血前无明显变化，且优于对照组，比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）；实验组不良反应出现的总概率6.56%（4/61）低于照组22.95%（14/61）不良反应率，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）结论技术减少白细胞输血相比较常规输血可以避免不良反应的发生概率，保证患者的机体免疫能力，优化血液输入效果，具有临床推广的价值。

简介：摘要目的了解常见输血不良反应发生率，分析输血不良反应的类型及影响因素，为临床有效减少输血不良反应提供帮助。方法收集近两年来输血不良反应记录单，统计输血人次及发生输血不良反应例数，比较不同血液制品发生输血不良反应的发生率，对红细胞及血浆引起的输血不良反应类型的差异进行统计分析。结果36591例接受输血的患者发生输血不良反应的有84人次，发生率为0.23％，其中女性受血者输血不良反应发生率多于男性受血者，有多次输血史/妊娠史者输血不良反应的发生率明显多于首次输血者。输血不良反应的类型以过敏反应、非溶血性发热反应为主，红细胞主要引起非溶血性发热反应，血浆主要引起过敏反应。结论临床严格把握输血指征合理用血和减少血浆应用可减少输血不良反应的发生。

简介：摘要目的探讨不良事件发生的原因，采取相应的防范措施，保障患者的安全。方法分析我院2015年1月到2016年12月69例不良事件的分类、原因、责任护士的职称、分布科室进行分析，结果排前三位的是跌倒、非计划拔管、用药错误。结论加大核心制度落实的督查力度,强化年轻护士的专业知识及技能水平,提高护士的风险防护意识,可有效地控制和减少护理不良事件的发生。

简介：目的：分析我院发生药品不良事件（ADE）使用的药品,寻找不合理用药的原因,提高药物使用的安全性。方法：采用回顾性方法,对我院2016年上报的915份ADE报告中的488例用药失误病例,按照溶媒选择不适宜、溶媒量不适宜、给药剂量不适宜、给药频次不适宜、滴速不适宜、是否冲管及过敏史等进行分析。结果：915例ADE中,药品不良反应（ADR）427例,用药失误488例。488例用药失误中溶媒选择不适宜54例次;溶媒量不适宜44例次;给药剂量不适宜46例次;给药频次不适宜36例次;滴速不适宜269例次;未冲管266例次;有过敏史50例。用药失误所占比例由上半年的55.90%下降到下半年50.77%。结论：加强临床合理用药的监控,规范合理用药,可以减少用药失误的发生。

简介：

简介：摘要目的分析临床输血病例中发生的输血不良反应，探讨降低输血不良反应的应对措施。方法收集输血不良反应回报单，查阅临床输血病历，总结、分析输血不良反应发生的原因。结果调查7665例输血病历，输血不良反应21例，均为非溶血性输血反应，发生率为0.27%，临床表现以过敏和发热为主，发热反应8例，占38.1%，过敏反应13例，占61.9%。结论严格掌握输血适应症，坚持科学合理的用血原则，可有效降低输血不良反应的发生。

简介：摘要目的研究ICU常见护理不良事件，分析原因并给予相应对策改善护理质量。方法统计我院2013年3月-2016年2月ICU发生的护理不良事件及其类型，分析其各自发生的可能原因和潜在风险，并在接下来的工作中给予相应对策以改善护理质量。结果近一年各种护理不良事件发生率明显下降，较前差异有统计学意义。结论回顾性统计分析各种护理不良事件的发生原因及潜在风险并给予相应对策确实能降低ICU护理不良事件发生率，提高护理质量，这种总结、持续改进在临床工作中应积极推广。

简介：摘要不良事件管理是医院安全管理的重要抓手，通过报告体系的建设，鼓励上报并积极有效地处理不良事件，有利于持续改进，提高医院病人安全，营造医院安全文化。本文就不良事件报告体系建设、管理流程优化、信息化手段规范以及通过考核促进改进实施和落实等进行了全面阐述。

简介：摘要目的探究肝胆外科护理不良事件原因，并针对其原因制定护理对策。方法选取2015年1月～2016年1月我院收治的160例肝胆外科患者，调查分析160例患者临床治疗资料，分析出现不良反应的原因，并针对其原因提出不良反应的护理对策。结果160例患者当中有12件护理不良事件，包括非计划性拔管3例，跌倒2例，褥疮2例，医嘱电脑录入错误2例，交接班不清3例，分析其原因有医院管理不当，护理人员自身素质不足，护理人员缺乏沟通技巧，个别护理人员工作态度欠佳。结论为防范肝胆外科护理不良事件的发生，医院应制定新的护理管理措施，对护理人员进行集中专业化培训，端正护理人员的服务态度，建立起良好的护患关系，提高患者满意度。

简介：目的探讨护理管理在防范住院患者跌倒安全对策。方法回顾性我院2012-2015年间125例病人发生跌倒不良事件为研究对象,分析其发生跌倒例数、年龄结构、伤害严重度等级、跌倒地点。结果住院患者跌倒以年龄大于65岁患者为主体。跌倒地点频率最高依次是卫生间、病室、走廊。跌倒事件逐年上升,伤害严重度等级中1级伤害程度及所占比例逐年增多,2伤害程度有下降趋势,3级伤害程度所占比例逐年降低。结论应用护理质量管理方法,制定对策,协同跨部门合作,才能有效地、致力地降低跌倒/坠床的伤害程度,预防跌倒/坠床的发生,降低住院患者跌倒/坠床发生率。

简介：[摘要 ]目的：分析输血不良反应的临床特点及影响因素。方法：选取青医附院 2016年 1月至 2017年 1月接诊的 50例发生输血不良反应的患者作为本次研究对象，将其名为实验组，另选同期接受输血治疗但未发生不良反应的患者 50例作为对照组，回顾性分析两组患者的临床资料，分析发生输血不良反应的相关影响因素。结果：患者发生输血不良反应主要为发热和过敏，实验组患者的输血次数与输血时间明显高于对对照组，对比差异显著，具有统计学意义（ P＜ 0.05）。结论：临床输血存在一定风险，需要严格把握输血指征，减少一切不必要的输血，对于输注机采血小板的患者更应警惕不良反应的发生。

简介：[摘要 ]目的：分析输血不良反应的临床特点及影响因素。方法：选取本市医院 2016年 1月至 2017年 1月接诊的 50例发生输血不良反应的患者作为本次研究对象，将其名为实验组，另选同期接受输血治疗但未发生不良反应的患者 50例作为对照组，回顾性分析两组患者的临床资料，分析发生输血不良反应的相关影响因素。结果：患者发生输血不良反应主要为发热和过敏，实验组患者的输血次数与输血时间明显高于对对照组，对比差异显著，具有统计学意义（ P＜ 0.05）。结论：临床输血存在一定风险，需要严格把握输血指征，减少一切不必要的输血，对于输注机采血小板的患者更应警惕不良反应的发生。