PDCA在1例自体输血交接错误不良事件的应用

郝巧蓉

（三峡大学第二临床医学院/三峡大学仁和医院护理部湖北宜昌443001）

【摘要】通过对1起自体输血过程中出现的交接错误的护理不良事件进行分析，通过鱼骨图、PDCA方法对此护理不良事件进行分析、计划、实施、检查和处理。实施后连续6个月进行追踪检查，无一例护理差错出现。规范使用PDCA循环，可以让护理管理者清晰的分析和处理问题，保障护理安全。这次采用PDCA方法对该次的护理不良时间进行追溯和分析，制定流程，完善制度，避免类似的事件发生。先报道如下。

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）12-0209-02

⒈事件描述

2位患者于2015年3月13日8:00同时进行手术，分别在1号和3号手术间，2位患者都进行稀释性自体输血，输血科人员先进行1号手术间患者血液采集，放置在冷链箱中。3号手术间患者进行血液采集，因为只有一个冷链箱，所以输血科人员将2位患者的血液放置在一个冷链箱中，放在3号手术间。输血科人员与1号和3号手术间的巡回护士进行了口头交班。3号手术间患者手术先结束，巡回护士护送病人回病房，与病房护士进行交接，当着病人的面进行交接，患者家属知道有2袋血，就在此时，1号手术间患者手术结束，巡回护士准备将患者护送回病房，在3号手术间没有见到患者的血液。通过查找发现3号手术间的护士将1号患者的血液带到3号患者的病房。最后经过查找和核对，2位患者的血液都核对清楚了，没有发生输血错误。3号患者的家属进行投诉，开始说有2袋血，为什么最后说只有1袋血，手术室、病房和输血科的相关人员给患者家属进行解释，最后家属理解。

2.过程分析

2.1资料收集

护理部接收到该护理不良事件的上报后，立即将护理安全委员会相关成员和事件涉及到的相关护理人员及输血科技术人员召集在一起收集资料。输血科主任：（1）手术患者稀释性自体输血的血液，可以不放在冷链箱中，放在室温下可以保存4小时，按照输血管理规定，在患者结束手术前，必须将血液给病人输上。（2）对于输血医嘱由谁来完成，建议谁主刀由谁来完成。但按照输血管理规定，患者稀释性输血和回收性输血都应该由麻醉医生负责。（3）患者手术过程中的采集的血液绝对不能串手术间。（4）血袋上面必须要有显著的标签。(5）稀释性自体血液、回收自体血液在患者缝合之前必须输上，先输回收自体血液，再输稀释性自体血液。手术室护士长：（1）在手术的过程中，输血医嘱由谁来下达？（2）麻醉医生和手术医生，认为在手术过程中患者病情稳定，就不需要进行输血，所以自体血液就在手术后，带到病房再进行输入。骨科护士长：（1）患者自体血袋上的标签字迹太小，信息不全。（2）手术室护士护送病人回病房，在病房与护士交接液体、血液等存在安全隐患。护理部主任及相关护理人员：（1）按照输血管理规定，病房护士在一般情况下，不要接收患者的自体血液。（2）手术室备3-4个冷链箱，患者的自体血液放置冷链箱中保存。（3）没有任何交接手续，应该建立患者自体血交班本。

2.2鱼骨图的分析（见图1）

3.2.3制定严格交接班制度，护理部统一制作自体输血交接班本，其中包括患者的输血基本信息、血型、血袋号、用量、时间及交接人与接班人信息。凡是存在自体输血交接的，都应跟随手术患者回病房与科室护士进行双人双核对交接，将交接班落实到实处。

3.2.4手术室备3～4个冷链箱，以便使用。

3.3Check阶段

3.3.1半年期间随机抽查：在对策的执行后第一个月、第三个月我们进行全院的关于自体输血的交接班专项检查，检查效果较好，第一个月主要问题反应在手术室护士对自体输血流程掌握欠佳，与手术室护士长沟通之后，对个别的护士进行再考核。第三个月问题主要在自体输血交接班本有个别的项目存在漏填现象，与输血科专科人员沟通后立即整改。

3.3.26月中旬针对全院护理人员对输血制度进行全院考核，85分为合格，其中自体输血的流程进行问答题考核，做试卷分析，该项问答题全院护理人员97.7%通过考核。

3.3.312月进行数据的整理，在3.21～12.2月自体血回输患者128例，没有发生交接错误。

3.4Action阶段

修订职责制度汇编中输血制度中自体血回输流程，并且制定相应的输血检查标准，将标准流程化，明确各个岗位的职责及交接班制度的落实，指导临床工作。将输血的规范化培训编入到2016年护士分层级规范化培训中。

4.讨论

PDCA循环是一个大环带小环[2]的过程，运用鱼骨图的分析方法联合PDCA针对一项护理不良事件进行分析，追溯到每一个环节，每解决一个护理问题，护理质量就提升一步。在实施阶段，不间断的随机抽查，分析结果，又能反向的指导实施的计划和实施的措施，一环扣一环，不断的发现问题解决问题，最终达到满意的结果。通过该次的护理不良事件的分析，PDCA管理方法使我院的输血质量不断提高，构建了自体血回输的安全屏障。

【参考文献】

[1]李继平.护理管理学[M].北京:人民卫生出版社，2006:185-187.

[2]汪志华.基于PDCA理论的安全管理及其在界阜蚌改建工程项目中的应用研究[D].合肥工业大学，2010.