简介：摘要通过对1起自体输血过程中出现的交接错误的护理不良事件进行分析，通过鱼骨图、PDCA方法对此护理不良事件进行分析、计划、实施、检查和处理。实施后连续6个月进行追踪检查，无一例护理差错出现。规范使用PDCA循环，可以让护理管理者清晰的分析和处理问题，保障护理安全。这次采用PDCA方法对该次的护理不良时间进行追溯和分析，制定流程，完善制度，避免类似的事件发生。先报道如下。

简介：摘要目的在自动化办公系统（简称OA系统）中建立输血不良事件模块，增加主管部门反馈机制及分析统计功能，完善输血不良事件的上报流程，保障临床用血安全。方法输血不良事件发生后，医护人员登录系统进行填报并按流程逐级上传至相关部门。流程中的经手人第一时间获取上报内容并给出反馈信息。结果流程中所有人员可实时监控流程进度及查看各级意见并对相关数据进行统计分析。结论自输血不良事件模块建立以来，其使用高效稳定、方便快捷值得在临床上广泛推广及使用。

简介：摘要目的分析我院护理不良事件记录，探讨医院在护理过程中存在的安全隐患、原因及对策。方法采用回顾性研究的调查方法，收集、整理、统计不良事件记录，包括护理不良事件分类和护理不良事件的发生和科室分布情况等方面，分析其发生的主要原因，探讨减少护理不良事件和完善护理管理的办法和策略。结果医院常见的不良护理事件主要包括对患者的管理失误、对患者的护理失误、其他等。不良护理事件发生的主要原因分为三个方面医院、护理人员、患者本身。结论医院应当健全和完善护理不良事件原因分析机制，从而促进和提高护理不良事件的管理水平。

简介：摘要目的分析临床输血不良反应的类型及产生原因，以指导临床能够正确及时处理输血不良反应，避免因输血不良反应未能及时给予输血治疗而产生不必要的医疗纠纷。方法对我院2011年8月—2012年9月以来的4218例输血病例，以临床回报我科的输血不良反应回报单作统计分析。结果统计分析，输血不良反应共78例占总1.8%。所有输血反应均为非溶血性输血反应。其中由红细胞引起的输血不良反应为32例；由血浆引起的输血不良反应为41例；由血小板引起的输血不良反应为5例。按输血不良反应的主要临床表现分主要有过敏反应，为36例；发热反应为42例。结论在发生的输血不良反应病例中，主要以过敏反应和发热反应为主，且均为非溶血性输血不良反应。

简介：

简介：摘要目的探讨不同输血方法在降低输血不良反应方面的效果差异，为临床使用提供参考价值。方法选取我院2014年1月-2016年1月所收治240例需接受输血治疗患者，随机分为研究组和对照组。对照组120例，采用常规输血方式；研究组120例，应用少白细胞技术进行输血。对比两组患者输血过程中及输血后2h内不良反应发生情况。结果研究组患者采用少白细胞输血技术后，仅发生1例过敏反应及2例发热反应，发生率为2.5%；对照组患者采用常规输血方法，一共发生5例过敏反应、1例心衰、3例消化道反应及5例发热反应，发生率为11.67%；（P＜0.05）。结论与常规输血方法相比较，少白细胞输血技术可有效过滤血液中白细胞含量，避免抗原抗体反应发生，从而降低输血不良反应发生率，临床效果肯定，值得临床推广应用。

简介：摘要目的对我院发生的输血不良反应进行回顾分析，总结降低输血不良反应的措施。方法收集2010年1月—2012年10月输血不良反应回报卡、输血反应记录单和查阅病历，记录输血发生的不良反应情况和对临床输注血液制品的输血反应分析。结果在17015例受血者中，发生非溶血性输血反应28例，发生率为0.17%，其中过敏反应20例，发生率为0.12%；发热反应8例，发生率为0.05%。结论严格掌握输血适应症，选择合适的血液制品，能有效降低输血不良反应发生率。

简介：摘要目的了解常见输血不良反应发生率，分析输血不良反应的类型及影响因素，为临床有效减少输血不良反应提供帮助。方法收集近两年来输血不良反应记录单，统计输血人次及发生输血不良反应例数，比较不同血液制品发生输血不良反应的发生率，对红细胞及血浆引起的输血不良反应类型的差异进行统计分析。结果36591例接受输血的患者发生输血不良反应的有84人次，发生率为0.23％，其中女性受血者输血不良反应发生率多于男性受血者，有多次输血史/妊娠史者输血不良反应的发生率明显多于首次输血者。输血不良反应的类型以过敏反应、非溶血性发热反应为主，红细胞主要引起非溶血性发热反应，血浆主要引起过敏反应。结论临床严格把握输血指征合理用血和减少血浆应用可减少输血不良反应的发生。

简介：

简介：摘要目的通过根本原因分析法（RCA）分析不良事件，探讨相应防范措施。方法对2012年某三级综合医院上报护理部285例护理不良事件汇总行RCA分析。结果工作年限5年以下的护士占所有不良事件发生率的59.3%，其中有31人多次（3次及以上）发生不良事件；护理不良事件前四位分别是管路事件、药物事件、皮肤事件、跌倒事件；不良事件相对聚集病区为神经外科、神经内科、普外科、血管介入中心。结论加强低年资护士培训，持续质量改进减少神经外科管路事件是有效控制不良事件，提高护理安全的关键。

简介：摘要目的探讨不良事件发生的原因，采取相应的防范措施，保障患者的安全。方法分析我院2015年1月到2016年12月69例不良事件的分类、原因、责任护士的职称、分布科室进行分析，结果排前三位的是跌倒、非计划拔管、用药错误。结论加大核心制度落实的督查力度,强化年轻护士的专业知识及技能水平,提高护士的风险防护意识,可有效地控制和减少护理不良事件的发生。

简介：摘要通过对1例手术病人漏输血事件进行RCA分析，从系统层面剖析护理不良事件的根本原因，提高了处理问题的分析能力，科学的辨识事件发生的根本原因，并提出有效的改善对策与防范措施。

简介：摘要目的分析临床输血病例中发生的输血不良反应，探讨降低输血不良反应的应对措施。方法收集输血不良反应回报单，查阅临床输血病历，总结、分析输血不良反应发生的原因。结果调查7665例输血病历，输血不良反应21例，均为非溶血性输血反应，发生率为0.27%，临床表现以过敏和发热为主，发热反应8例，占38.1%，过敏反应13例，占61.9%。结论严格掌握输血适应症，坚持科学合理的用血原则，可有效降低输血不良反应的发生。

简介：摘要目的了解2015年输血不良反应发生的情况，分析输血不良反应发生的原因及探讨有效降低输血不良反应方法。方法回顾2015年1月～12月输血不良反应，分析不同血制品输血不良反应的比例及特点。结果11327例次输血共发生不良反应33例，发生率为0.29%，红细胞悬液9例，冰冻血浆14例，机采血小板10例。非溶血性发热反应(FNHTR)和过敏为输血不良反应的主要表现，分别占69.7%和24.2%。结论我院的输血不良反应较低，为0.29%，主要以输注血小板和冰冻血浆引起的过敏反应和输注红细胞悬液引起的FNHTR为主。输血科应加强对血液的规范化管理。临床应严格掌握血液输注指征，合理用血，提倡成分输血与自体输血，重视新技术的应用，以降低输血不良反应率。

简介：摘要目的分析ICU护理不良事件发生的原因，探讨有效的防范措施，减少护理不良事件的发生。方法对我院ICU2010年12月至2012年12月发生的58例护理不良事件进行分析总结。结果护理不良事件的发生与护理人员责任心不强，专业知识欠缺，人员资源不足等有关。结论加强ICU护理管理，提高护理人员专业水平，合理的人员配置，可有效预防ICU护理不良事件的发生。

简介：摘要不良事件管理是医院安全管理的重要抓手，通过报告体系的建设，鼓励上报并积极有效地处理不良事件，有利于持续改进，提高医院病人安全，营造医院安全文化。本文就不良事件报告体系建设、管理流程优化、信息化手段规范以及通过考核促进改进实施和落实等进行了全面阐述。

简介：摘要护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。凡病人在住院期间发生跌倒,用药错误,走失,误吸或窒息,手术部位或识别错误,烫伤以及其他与病人相关的,非正常的护理意外事件时,均属于护理不良事件1。预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容，更是医院生存和发展的基础。我院护理部倡导医院安全文化建设，推行非处罚性不良事件报告制度。鼓励护理人员主动报告护理不良事件，并采取有效的激励机制。非处罚原则是指在差错发生后,不惩罚犯错者,而是寻找差错发生的原因,改进相应的流程2。在鼓励不良事件上报的同时,正确处理所发生的不良事件,使护士不再重犯同样的过错,已经成为护理管理者研究的热点，其重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。2011～2012年我院共计上报护理不良事件95例,现总结分析如下

简介：摘要目的分析护理不良事件的发生原因，提出相应防范对策，减少护理不良事件，为护理安全提供保障。方法对本院2014年～2015年发生的79例护理不良事件的发生类型、发生原因、当事人工作年限、事件发生时段作回顾性分析。结果护理不良事件发生的前三位的分别是给药错误、查对错误、针刺伤。发生原因与护理人员、护理管理、护理安全隐患等因素有关，发生不良事件护士工作年限0～3年占63.29%，4～5年占20.25%。不良事件发生时段依次为上午治疗高峰段、中夜班、中午时间。结论加强护理人员安全知识培训，认真落实护理核心制度，实施非惩罚性护理不良事件上报制度，进行有效的护理管理，加强护患沟通，均能减少不良事件的发生率，提高护理安全。

简介：摘要目的探讨药品不良反应/事件发生的原因及对策，促进临床合理用药。方法通过分析我院2017年上报的270例药品不良反应/事件分析报表，总结药品不良反应/事件发生原因及防范措施。结果静脉给药方式是引发ADR/ADE的重要原因；老年患者的ADR/ADE发生率高，应慎重用药；重视抗感染药物的合理应用；抗肿瘤药物应用要谨慎合理；发生药品不良反应要积极上报。结论临床应重视药品不良反应/事件并采取相应措施，保障临床用药安全。

简介：摘要目的了解本院药品不良反应发生的一般情况及特点，促进我院药物的合理使用,提升药物治疗水平。方法对我院收集的195例药品不良反应报告分别对ADR类型、患者的性别、年龄、给药途径、药品种数、ADR累及器官或系统及临床表现等进行统计、分析。结果195例ADR报告中，以医师报告为主；大于60岁的患者ADR发生率最高37.43%，静脉滴注是引起ADR的主要途径，占89.23%；抗菌物药发生率ADR最高，占21.54%。结论医务人员应重视ADR的报告及监测工作，合理应用抗菌药物及静脉注射剂，重点关注特殊人群用药，减少ADR发生，确保患者用药安全。