简介:护理记录是护士对患者实施全面护理过程的真实记录。规范的护理记录不仅能真实地反映医院的护理管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任心,同时在实行“举证责任倒置”的今天,它更是一个重要的法律依据。最高人民法院2001年12月公布的司法解释明确规定,因医疗行为引起的侵权诉讼,医院承担举证责任。据此,从2002年4月1日起,一旦发生医疗纠纷,医院须自证无错,否则医院就应该承担相应的法律责任,这在诉讼证据上称为举证责任倒置。为了迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少病历缺陷引起的纠纷,本研究通过对2003年以来部分归档病历的质控检查,分析护理记录中的缺陷,探讨有效干预的对策与方法,以进一步规范护理书写,应对举证倒置,现报道如下。
简介:【摘要】目的 分析护理记录中存在的缺陷,针对缺陷提出整改措施,从而提高护理记录的书写质量,确保护理安全。方法 抽查2021年1-3月外科护理记录127份,对存在的缺陷进行分析,并提出整改措施,于3月底的科内质控会上全体护士学习后,抽查4-6月的护理记录132份,以比较护理记录书写质量。结果 三个月后护理记录缺陷率明显降低,同比下降率为68%。结论 护理记录是病例的重要组成部分,应高度重视其书写质量,加强护理质量管理。
简介:目的分析360份护理记录中存在问题,探讨在当前医患环境下如何提高护理文书质量,消除安全隐患。方法随机抽取2008年2月-2010年5月本院内科出院患者360份护理记录,对其存在问题进行分析,并提出对策。结果护理记录中存在问题包括涂改与缺项60份(16.7),护理记录不全面51份(14.2),医护记录不吻合36份(10.0),护理记录与医嘱不符33份(9.2),护理记录之间不衔接27份(7.5),护理记录前后矛盾15份(4.2)。结论加强对护士的法律意识及护理记录书写能力培训教育,制订并执行护理文件的综合评价标准细则,加强护士护理记录质量环节质控等,可提高护士护理记录的书写质量。