应用椎间融合器植骨融合治疗腰椎滑脱症

孟勇陈聪信效堂兰海于永林

孟勇陈聪信效堂兰海于永林

（山东省威海市立医院脊柱骨病科264200）

【摘要】我院从2008年6月～2013年6月，对38例腰椎滑脱患者进行腰椎管减压、椎弓钉棒系统内固定、后路椎间融合器植骨融合的手术治疗，复位满意，融合优良率达到95%。

【关键词】腰椎滑脱椎弓钉系统椎间融合器植骨融合

【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）50-0150-02

临床资料

一、一般资料

本组38例，男21例，女17例；年龄34～65岁，平均57.5岁；病程5个月～12年，平均31个月；其中Ⅰ度滑脱29例，Ⅱ度滑脱8例，Ⅲ度滑脱1例;L3，4滑脱2例，L4,5滑脱15例，L5S1滑脱21例；21例为峡部裂性，17例为退行性。所有患者均存在下腰痛，其中间歇性跛行39例，单侧下肢痛25例，双侧下肢痛16例。拇背伸肌力减弱9例。所有患者术前均摄正侧位、双斜位及过伸、过屈侧位X线片。

二、手术方法

本组病例均采用俯卧位，全麻。取腰3至骶1后正中切口，沿棘突两侧切开腰背筋膜，椎板后骨膜下剥离并牵开椎旁肌，在融合界面椎体椎弓根内打入导针，经C型臂X光机透视核实后植入4枚椎弓根钉，安装椎弓钉棒系统或临时撑开棒，行全椎板切除、下关节突切除减压，切除椎间盘、终板软骨，对滑脱椎体复位、临时固定。植入充填自体骨的椎间融合器，经C型臂X光机透视确认椎间融合器位置良好，植入钉棒系统加压固定。术后留置负压引流管，逐层缝合切口。37例患者采用自体血回吸收输血，平均回收红细胞310mL。4例输血400毫升。

三、疗效评定方法

术后以门诊复诊进行问卷调查，包括：术前、术后的自觉症状、生活情况及工作能力，使用镇痛情况，并拍X线片（腰椎正侧位，伸、屈侧位）部分作CT、MRI。疗效标准参照Oswestry功能障碍指数，从腰腿痛、生活自理、行走等评定患者的ODI分数和分级[1]。计算方法：改善率＝（1－术后ODI分数／术前ODI分数）x100％。改善率>75%为优；50％－75％为良；25％－50％为可；＜25％为差。

结果

本组患者随访12～24个月，平均16个月，优良率88.2%；27例Ⅰ度滑脱完全复位，5例Ⅱ度滑脱完全复位，完全复位率84.2%；全部患者椎间融合良好，椎间高度由术前平均4.1mm恢复至术后平均9.8mm,脊椎融合率100％。术后无内固定松动、脱出及断钉病例。

讨论

一、腰椎滑脱的复位与内固定：手术中是否要将滑脱椎体复位，目前尚有较大争议。腰椎滑脱的病理学基础是病变椎体的不同程度滑移以及由此产生的椎管、神经根管的压迫。虽然有学者认为原位融合会产生满意的临床效果，但却会产生假关节形成、腰椎滑脱加重、腰骶部后凸畸形等并发症[11]。因此有越来越多的学者主张复位是腰椎滑脱手术的基础。王以朋等认为腰椎滑脱复位固定的指征包括：马尾神经综合征患者；滑脱大于50％畸形引起失代偿；以疼痛和神经损害为主要表现，并有腰骶部不稳、骶神经根牵拉症状者[22]。坚强的内固定可以早期稳定腰椎，预防滑脱进展，提高植骨融合率。但有研究显示不能直接改善手术疗效［3］。椎弓根钉系统可以达到三柱内固定，可进行撑开、提拉复位，具有较高的抗剪切、抗旋转强度。本组29例Ⅰ度滑脱完全复位，11例Ⅱ度滑脱6例完全复位，完全复位率87.8%。滑脱椎体的复位也能起到部分椎管减压的效果，但要到理想的减压目的还需对椎管和神经根通道进行彻底减压。对严重滑脱或病程长者，利用器械复位应量力而行，避免造成术后不良反应。

二、重度腰椎滑脱手术的注意事项:重度腰椎滑脱常常滑脱大于50％并且伴有腰骶段后凸畸形，手术过程常较复杂。手术中常见椎体小关节发育不良，椎弓结构相对完整，往往表现为椎体整体前移，椎管狭窄更为严重［4］。手术难风险高，即使行原位融合，仍有较大神经损害风险。多数学者主张复位前需对神经根、马尾神经进行充分减压。有学者主张不追求完全复位能减少神经根损伤［5］。本组研究治疗重度滑脱1例，术中进行广泛减压，于腰3至骶骨之间放置临时撑开棒，近端固定腰4/5节段，远端固定骶骨，切除腰4/5椎间盘，复位成功后腰4/5、腰5/骶1椎间融合器植骨融合。术后滑脱椎体完全复位，无神经损伤，年随访获得骨性融合。

参考文献

[1]SmithJA,HuSS,etal.Managementofspondylolysisandspondylolisthesisinthepediatricandadolescentpopulation.OrthopClinNorthAm,1999Jul;30(3):487-499

[2]邱贵兴.骨科学高级教程［M］.第1版，北京：人民军医出版社，2011：426-430.

[3]张忠民，陈建庭，金大地.退变性腰椎滑脱的治疗策略.中国骨与关节损伤杂志，2007；15（3）:180-182

[4]贾连顺.现代脊柱外科学.第1版，北京：人民军医出版社，2007:89-929.

[5]海涌，郑召民，陈仲强译.腰椎外科学.第3版，济南：山东科学技术出版社，2006:568-573.