ICU镇痛镇痛的研究进展

杜睿  类延娜*

吉林省 延吉市 延边大学附属医院 133000

*通讯作者

【摘要】本文旨在综述国内外ICU镇痛镇痛研究的现状，以探讨如何有效降低患者在ICU治疗过程中的疼痛并提升舒适度，为医务人员合理应用这些药物以减轻患者治疗过程中的痛苦和压力，并预防相关ICU并发症提供科学的理论依据。

【关键词】ICU；镇痛；镇静；药物；工具

1.ICU常用镇痛镇静药及特点

1.1常见镇痛药物

阿片类药物仍然是ICU患者镇痛治疗的主力军。阿片类药物选择性地作用于传递和调节伤害感觉的神经元，而不影响其他感觉模式和运动功能。阿片受体存在于大脑、脊髓和外周组织中。所有阿片类药物都以剂量依赖的方式抑制呼吸驱动，并且当给予阿片类药物时这种抑制会增加与苯二氮卓类药物联合使用。总之，阿片类药物对低血压患者的血流动力学影响很小。长时间持续输注阿片类药物可发生依赖性和戒断反应。

吗啡是目前使用的最古老的阿片类药物，大约在200年前被发现，它是阿片类药物中亲水性最高的，以至于所产生镇痛所需的剂量差别很大，取决于耐受性、代谢和排泄能力等因素。肝脏代谢产生80%的吗啡-3-葡糖苷(无镇痛作用或神经毒性)和20%的吗啡-6-葡糖苷。后者是一种强效镇痛药，其活性是吗啡的20至40倍。这两种代谢物都被肾脏清除，因此可能在肾功能障碍患者中累积，从而加重肾脏的负担。吗啡还可导致组胺的释放，因此，吗啡很少应用在ICU的患者中[1]。

芬太尼是一种合成的吗啡衍生物，具有高度亲脂性和脂溶性，效力是吗啡的100倍以上，优点是起效非常快(<1至2分钟)，间歇性给药时持续时间可达60分钟。随着给药时间的延长[2]，芬太尼可以在体内积累，增加环境敏感半衰期，延长镇静作用。但芬太尼的脂肪溶解度的增加会导致分布容积较大，反复多次给药易于蓄积，并在长时间给药后延迟恢复。不宜作为长期镇痛治疗药物。

瑞芬太尼，与芬太尼相比，瑞芬太尼(芬太尼的衍生物)是一种短效阿片类药物，具有独特的性质。瑞芬太尼广泛存在于血浆、红细胞和间质组织中的非特异性酯酶代谢，而其他阿片类药物的消除需要肝脏生物转化和肾脏排泄。研究发现，即使输注时间很长(8小时)，瑞芬太尼的敏感半衰期(停止输注后药物血浆浓度下降50%所需的时间)仍然很短(3.2分钟)。此外，经国内外学者研究发现瑞芬太尼在ICU肾衰患者中应用后，临床效果并没有明显延长。因此，瑞芬太尼对危重患者，甚至是多器官衰竭患者都能有效地提供镇痛和镇静。目前已被作为ICU患者镇痛的优先选择。

1.2常见镇静药

苯二氮卓类药物，尤其是咪达唑仑，是ICU中常用的镇静剂，不仅用于镇静，还用作肌肉松弛剂、抗惊厥剂、催眠剂。苯二氮卓类药物作用于γ氨基丁酸(GABA)-A受体，降低神经元的兴奋性，从而对大脑产生镇静作用。有研究表明，苯二氮卓类受体中20%可帮助缓解焦虑，而占比30%至50%与镇静有关，60%为催眠所需。苯二氮卓类药物产生剂量依赖性呼吸抑制。在健康患者中，呼吸抑制是中度的，但在慢性呼吸系统疾病患者中，抑制会增强。但近年来学者研究表明，苯二类药物容易引起蓄积、代谢较慢，增加镇静深度，从而进一步延长机械通气时间及住院时间[3]。

丙泊酚，它是近年来广泛应用于ICU的一种全身麻醉剂。与苯二氮卓类药物一样作用于GABA受体，并拥有与苯二氮卓类药物类似的遗忘作用。即便在小剂量使用时，也展现了镇静和催眠的特性，由于其快速的起效和消退特性，丙泊酚提供了一种相比苯二氮卓类药物更易于调节的镇静选择。特别是对于那些需要快速恢复意识的患者，被视为首选的镇静药物。在治疗颅脑损伤的患者中，丙泊酚的使用有助于降低颅内压（ICP）、减少脑部血流并下调脑氧代谢率（CMRO2），有效缓解颅内压力升高的问题[4]。但是，需要注意的是，丙泊酚的单次给药可能引起短暂的呼吸抑制和血压降低，特别是在心功能储备不足或血容量减少的患者中，这种现象更为常见。此外，心动过缓也是其可能的副作用。肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学影响和全身清除率并不明显，正因此特点成为ICU常用的镇静药物。

右美托咪定（Dexmedetomidine），它是在近些年来在ICU中被广泛使用的一种新型镇痛、镇静药物，是一种高选择性α2-肾上腺素受体（α2-AR）激动药，具有剂量依赖性的镇静、镇痛、抗炎、抗交感、抗焦虑、维持血流动力学稳定等作用[5]，与传统的镇静药物相比，右美托咪定诱导的镇静是可逆的，易被唤醒，不会损害呼吸驱动，几乎不会引起呼吸抑制。不仅可以减轻患者疼痛，还可以减少坏死心肌产生过多的多肽类物质，同时抑制交感神经，降低患者的血压及心率，减少心肌氧耗，更利于挽救的濒死心肌。近年来，大量的临床和基础研究证实，右美托咪定对多种器官有保护作用，包括神经系统、心、肺、肾、肝和小肠。它减少炎症反应，激活抗凋亡信号通路，保护细胞免受损伤。因此，基于广泛的临床应用和安全性，右美托咪定可能成为一种有前景的临床多器官保护药物。

2.镇痛、镇静评估工具

2.1镇痛评估工具

    在对ICU患者进行疼痛评估时，优先考虑患者的自述作为评估的首要标准，这被视为疼痛评估的“金标准”。对于能自行表达疼痛的患者，包括那些接受机械通气但仍能自主表达的患者，建议采用数字评分法（Numeric Rating Scale，NRS）、视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）、主诉疼痛程度分级法（Verbal Rating Scale, VRS）或改良面部表情疼痛评估（Faces Pain Scale-Revised, FPS-R）进行疼痛程度的评估。这一推荐符合SCCM指南和国内指南的标准。对于无法进行语言表达但行为上可观察到躯体运动的患者，推荐使用行为疼痛量表（Behavioral Pain Scale，BPS）和重症监护疼痛观察量表（Critical-care Pain Observation Tool，CPOT）来评估疼痛[6-8]。国际上，BPS和CPOT作为客观评估工具，在ICU中得到了广泛应用。近年的研究表明[9]，这两种工具无论是在气管插管患者还是非气管插管患者中，以及无论患者是否能自主表达，均显示出良好的效果。

2.2常用ICU镇静工具

目前临床常用镇静评估量表包括 Richmond 躁动镇静量表、 Riker镇静-躁动量表、Ramsay量表、肌肉活动评分法等。学者在躁动镇静评分研究中指出，相比 Ramsay 量表受评估者主观的影响较大点，从而表述不清，而RASS 详细划分了患者行为反应的等级，评估简单快捷，结果客观，准确性较高[10]。根据镇静、镇痛及谵妄等专家建议[11]，建议采用RASS评分来评估危重症患者的镇静程度，该评分系统共分为10个等级，用于判断患者的意识状态，评分范围从+4（过度睡眠）到-5（深度镇静）。根据本指南，理想的镇静目标在白天是0到-2分（睡眠镇静），而在夜间则调整为-1到-3分（中度镇静）[12]。

3.ICU镇痛镇静方案

在ICU中，镇痛和镇静的管理是一项复杂而至关重要的任务。镇痛镇静方案的目标是缓解痛苦、减轻焦虑、保护患者免受进一步损伤，同时避免过度镇静和潜在的副作用。为达到这一目标，制定个体化的治疗方案是关键。美国重症监护协会提出了ABCDE镇痛镇静集约化管理策略，是ICU机械通气患者的综合管理方案。依靠多学科团队的合作，实施综合疼痛评估和治疗[13-14]。该策略强调定期的疼痛和镇静评估，为药物选择和剂量提供明确的指导。镇痛和镇静药物的联合应用，确保镇痛优先于镇静，旨在降低ICU性妄想的发生率，缩短ICU住院时间，从而改善患者的预后。同时有学者等人提出了[15]早期舒适镇痛、最小剂量镇静和充分的人文关怀（eCASH）概念。这一概念主张以患者为中心，早期充分镇痛，最小化镇静药物的使用，辅以充分的人文关怀。这样做的目的是让ICU患者在没有深度镇静的情况下最大限度地舒适。国内研究学者的临床应用研究表明，实施eCASH概念，即在无需深度镇静的前提下，早期实施充分镇痛和最小剂量镇静，结合充分的人文关怀，能有效降低ICU患者的不良事件如焦虑、躁动、谵妄的发生率。这种以患者为中心的镇痛镇静管理方式，通过维持患者在舒适、平静、配合的状态，并辅以改善睡眠、早期活动、增进与医护人员及家属间的交流，能缩短治疗时间，减少机械通气和ICU住院时间[16]。

4.展望

未来，ICU镇痛和镇静治疗的发展预计将集中于技术创新和新药物的开发，目的是提高疗效同时降低副作用；个性化医疗的实施，基于患者的基因和生物标志物定制治疗方案；智能监控系统的应用，以实时、自动地调整治疗；以及多学科团队合作的优化，确保综合、协调患者照护的提高。这些进展将极大地促进 ICU 中镇痛和镇静治疗的效果和安全性，从而改善患者的整体治疗结果。

参考文献
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[16]古嫱芳.基于eCASH理念的镇静镇痛护理模式对脑出血术后患者干预效果的影响[J].医学理论与实践,2023,36(06):1030-1032.

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