闭角型青光眼微创手术研究进展

肖鑫1，2，李恩敏1，2，曾晓莉2*

1.成都中医药大学610075，2.南充市中心医院眼科637000

摘要：青光眼是一组以特征性的视神经损害、视野缺损为特点的疾病，居全球不可逆性致盲性眼病首位，目前已知且可控的危险因素为病理性眼压升高，故对于青光眼的治疗原则为降低眼内压，从而延缓患者视功能的丢失，维持患者生存质量。降低眼内压的治疗方法主要有药物治疗、激光治疗、手术治疗，常规首选药物治疗，但对于药物治疗眼压控制欠佳者则需行手术治疗。传统抗青光眼手术有手术切口较大，周围组织损伤较大，术中术后并发症多等问题存在，随着对青光眼的深入研究及科学技术的发展，切口小，损伤少，并发症少的青光眼微创手术逐渐兴起，从而提供了更多手术方式的选择。

关键词：青光眼；青光眼微创手术；传统抗青光眼手术；小梁切除术；个性化治疗方案

青光眼威胁和损害视神经及其视觉通路，最终导致视觉功能损害，是全球首位不可逆性致盲性眼病，到2040年世界青光眼患者将超过1亿[1]，青光眼的治疗包括药物治疗，激光治疗以及手术治疗。目前常规首选药物治疗，依赖于患者用药依从性，其依从性与患者经济条件，对于疾病的认知程度，药物的耐受性及毒副作用等相关，若患者依从性较差，长期处于高眼压状态，病程将会较依从性较好者进展快，最终药物控制眼压欠佳，选择手术治疗来达到降眼压的效果。

传统抗青光眼手术包括小梁切除术、非穿透性小梁切除术、睫状体手术、青光眼引流装置植入术等。小梁切除术是于20世纪60年代由Sugar提出，并由Cairns推广并应用，至今已有60余年的历史，是目前最为经典的抗青光眼手术。小梁切除术为滤过性手术，其主要机制为创建一条新的房水引流通道，把房水从前房引流至球结膜下间隙，由周围组织吸收，从而达到降眼压的目的，因小梁切除术不依赖于原有房水流道，是重新建立的外引流瘘道，所以可用于治疗各种类型的青光眼，但因其滤过道的瘢痕形成及滤过泡相关并发症会影响手术成功率，严重者甚至造成医源性盲[2]；随着技术的不断发展，手术方式的不断革新，为解决上述问题，因此微创青光眼手术（minimally invasive glaucoma surgery,MIGS）应运而生，为广大青光眼医师提供了更多手术方式的选择[3]。

根据作用机制的不同，MIGS可分为：以小梁网-Schlemm管引流为途径、以葡萄膜巩膜引流为途径、以结膜下引流为途径、以睫状体分泌功能减弱为途径的微创手术。由于MIGS主要用于开角型青光眼，根据中国青光眼流行病学的调查研究，其研究表明我国以闭角型青光眼为主 [4]，导致闭角型青光眼的解剖因素主要有短眼轴，小角膜，浅前房，大晶体等，最终导致房角关闭，从而房水流出道受阻。所以是否每一种MIGS都适用于闭角型青光眼，还需进一步验证。

1.以小梁网-Schlemm管引流为途径的微创手术

1.1经内路Schlemm管切开术(Ab interno trabeculotomy)

1.1.1 KDB内路小梁网切除术(Kahook dual blade excisional goniotomy,KDB)

Seibold等2013年的一项临床前研究，评估新型双刀片装置(novel dual-blade device)、微玻璃体视网膜刀片(microvitreoretinal blade)、小梁消融术(Trabectome)3种器械对人小梁网(trabecular meshwork,TM)的影响，其研究结果表明在人眼灌注模型中，新型双刀片装置能更完整的去除TM，无残留TM小叶或对周围组织损害，并显著降低了眼压[5]。随后逐渐运用至临床，主要操作为通过角膜透明切口，在房角镜下通过KDB切除120°范围的条状TM，而不破坏周围组织。Syril K等研究证实KDB联合白内障手术可以明显降低开角型青光眼(open-angle glaucoma OAG)患者眼压及减少降压药物的使用[6]。同时Syril K对24例42只眼闭角型青光眼行KDB联合白内障手术，术前平均基线眼压为25.5（0.7）mmHg，随访6个月，平均眼压降低10.1-12.8mmHg（38.4%-49.5%），其结果证实KDB联合白内障手术治疗闭角型青光眼有较好的疗效性[7]。

1.1.2 TMH内路小梁切开术(Tanito microhook ab interno trabeculotomy,TMH)

  谷户钩是由Tanito等设计并制作的新型微型钩，将常规的sinskey钩打磨更锋利，将谷户钩直接插入到Schlemm管，并沿圆周移动切开Schlemm管内壁和小梁网，其不损伤Schlemm管外壁、更易操作、缩短手术时间，在圆周移动时可以通过阻力大小来判断所切的方向和深度[8]。Tanito等对日本24例不同类型青光眼患者单独行TMH的一项回顾性短期研究，末次随访时19只眼（79%）成功控制眼压≤18mmHg，且眼压下降15%以上；以及对日本375例不同类型青光眼患者（560只眼），行TMH联合白内障手术或单独行TMH的一项回顾性中期研究，其中原发性闭角型青光眼（Primary angle-closure glaucoma）与混合机制类型造成的青光眼占比为13%，末次随访时379只眼（69%）成功控制眼压≤18mmHg，且眼压下降20%以上，平均眼压下降了31%，抗青光眼药物使用下降了11%。以上2项研究证实TMH能有效降低不同类型青光眼患者眼压，包括对PACG也有较好的疗效，同时TMH联合白内障手术能够改善视觉功能

[9, 10]。

1.1.3房角镜辅助下360°小梁切开术（Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy,GATT） GATT是Grover等2014年提出的治疗原发性先天性青光眼（primary congenital glaucoma,PCG）和青少年开角型青光眼（juvenile open angle glaucoma,JOAG）的一种新的内路小梁切除术[11]。GATT在房角镜下将5-0聚丙烯缝线插入到全周Schlemm管中，并通过原始小梁网切口拉出缝线到前房，保留了结膜和巩膜，恢复眼的房水自然流出通道从而降低眼压[12]。GATT可用于多种类型的青光眼治疗，包括OAG，PACG，激素性青光眼（steroid-induced glaucoma,SIG）等均有较好的疗效。Eamon等对88例PACG患者130只眼，进行一项前瞻性研究，术前平均眼压为21.4mmHg，平均使用降眼压药物为2.5种，随访24个月，末次随访平均眼压降至12.1mmHg，使用药物降至0.8种，成功率78%，并发症发生率4.8%，研究证实GATT能够有效降低PACG眼压，且有并发症少[13]。

1.2经内路Schlemm管成形术（Ab interno canaloplasty,ABiC）

是由黏小管切开术发展而来。通过微导管进入Schlemm管，并向其注入高分子透明质酸钠，将聚丙烯缝线植入到整个Schlemm管中，降低小梁网、Schlemm管的房水外流阻力，重建房水外流生理通道以促进房水引流，从而降低眼压医治青光眼[14]。多项研究表明其主要适用于OAG的治疗[15, 16]。

1.3小梁消融术（Trabectome）通过高频电刀融解小梁网和 Schlemm 管内壁，从而降低房水流出阻力，而不会破坏相邻结构，具有手术切口小、创伤小、并发症少等特点[17]。

Hamed等对行白内障超声乳化联合Trabectome的93例青光眼患者进行一项长期回顾性研究，其中PACG占比8.2%，研究结果表明术后5年基线眼压从（20.0± 5.6）mmHg降至（15.6±4.6）mmHg，下降幅度为4.4mmHg（降低22.0%），降眼压药物使用从术前（1.8±1.2）种降至（1.0±1.2）种[18]。Trabectome在治疗青光眼具有较高长期安全性及有效性。

1.4小梁微型旁路支架植入术（iStent implantation）

iStent 支架植入术(一代、二代)：是由美国Glaukos研发的，2012年经FDA批准使用，iStent支架是采用非磁性钛材料制成，通过小梁网将支架植入Schlemm管，将房水直接引流入 Schlemm 管，增加房水流出，降低眼压。多项研究表明iStent implantation 联合白内障手术比单纯白内障手术治疗PACG，降眼压效果更好，成功率更高[19, 20]。

1.5 Hydrus微型支架植入术(Hydrus microstent implantation)

Hydrus微型引流装置：是由Ivantis研发，于2018年8月获得FDA批准，Hydrus微型支架是由镍钛合金制成，长约8mm，内有数个管腔，房角镜下通过透明角膜切口，植入到Schlemm管内，支架扩张，增进房水引流[21]。主要用于OAG或POAG的治疗，联合白内障手术也具有较好的疗效性及安全性[22-24]。

1.6外路微导管辅助全周小梁切开术（microcatheter assisted circumferential trabeculotomy,MAT） 照明微导管的出现提高了全周小梁切除术的安全性，避免缝线误入脉络膜上腔及视网膜下腔等严重并发症，因此，在世界各地MAT用于治疗PCG越来越多[25]。Luigi等对14例PCG患儿行MAT，术后随访（66±35）个月，基线眼压从（34.3±9.6）mmHg降至末次随访平均眼压（14.6±2.3）mmHg，其结果表明能够长期稳定的控制眼压，并发症少[26]。李海军等研究也表明MAT降眼压效果好，并发症较少[27]。

1.7准分子激光小梁切除术（excimer laser trabeculostomy,ELT）：ELT在19世纪80年代后期由Berlin等提出，于2014年获得CE认证。ELT是在内窥镜或前房角镜下，利用准分子激光在小梁网形成数个微孔，减小房水引流至 Schlemm 管的阻力。此外ELT 手术不损害结膜，从透明角膜进入前房，切口小，对眼内组织干扰少，术后恢复快，并发症少[28]。Maik等[29]、Papa-Vettorazzi等[30]研究均表明可以单独行ELT或联合白内障手术有较好的安全性及疗效性。

2. 以葡萄膜巩膜引流为途径的微创手术

2.1 CyPass微型支架脉络膜上腔植入术(CyPass micro-stent implantation) 是由聚酰胺材料制成，长度为6.35mm，内径300μｍ，外径510μｍ，房角镜下通过透明角膜切口植入到巩膜与睫状体之间。主要用于对OAG的治疗。

H,Höh,S 等对行CyPass植入术联合白内障超声乳化抽吸术治疗OAG的136只眼进行前瞻性、多中心研究，结果显示对于眼压不受控组（IOP≥21mmHg），术后24个月平均眼压为（15.8± 3.8）mmHg，下降幅度为37.0%；眼压受控组（IOP＜21mmHg），术后24个月平均眼压为（16.1± 3.2）mmHg，下降幅度为28.0%，由此可见CyPass微支架植入与白内障手术联合，有较好的降眼压效果[31]。但基于Cypass治疗原发性开角性青光眼的安全性及有效性的5年研究表明术后角膜内皮丢失发生率较高，Cypass于2018年8月退出全球市场[32]。

2.2 iStent supra微型支架脉络膜上腔植入术(iStent supra micro-bypass stent) 与第一代及第二代不同，第三代是植入脉络膜上腔，避开小梁网建立沟通前房与脉络膜上腔的房水流出通道。

Joanthan S等对80例难治性青光眼行2个 iStent支架、1个iStent supra支架植入术及术后使用曲伏前列素滴眼液，一项进行前瞻性的研究，术前用药平均眼压为（22.0± 3.1）mmHg，未用药眼压（26.4± 2.4）mmHg，术后48个月所有的患者平均眼压＜13.7mmHg，此研究表明对于难治性青光眼iStent supra支架联合istent支架植入，术后眼压控制效果较好[33]。

2.3 SOLX gold shunt（GMS）：Melamed等2009年首次发表关于行GMS手术青光眼患者的一项前瞻性、非比较病例研究[34]。GMS是由SLOX公司研发的由纯金制成的无瓣扁平状MIGS引流装置，长5.2 mm，宽3.2 mm，厚44 μm，其内有多个并排的管道，一端放置在前房，另一端放置在脉络膜上腔，从而将房水从前房引流到脉络膜上腔。主要适用于OAG患者。

Masaki等对行GMS的OAG 24只眼进行前瞻性研究，16只眼（67%）单独植入GMS和8只眼（33%）植入GMS联合白内障手术，术前基线眼压为（21.3± 4.1）mmHg，药物使用为（3.5±1.0）种，术后1年眼压降至（16.4± 5.8）mmHg，下降幅度为23.0%，药物使用为（2.1±1.1）种，较基线降低40%，GS降眼压效果较好，最佳矫正视力（BCVA）在23只眼（96%）中保持不变或改善。5只眼（21%）术后出现前房积血，17只眼（71%）出现前房细胞。GMS已在加拿大、部分欧洲国家批准用于临床，目前主要用于开角型青光眼的治疗[35]

3. 以结膜下引流为途径的微创手术

3.1 XEN青光眼引流管植入术(XEN gel implantation) 是由胶原蛋白及戊二醛交联材料制成。Yu等对37只眼进行回顾性研究，其中包括1只人工晶体眼PACG，研究表明后路小切口半开放植入XEN对于治疗青光眼有较好的疗效[36]。Itay等对205只眼，其中ACG占7.8%，分别行XEN青光眼引流管植入术（62.9%）和XEN青光眼引流管植入联合白内障手术（37.1%），术前平均基线眼压为（22.6±7）mmHg，术后24个月基线眼压降至（14.7±3.8）mmHg，36个月降至（14.0±2.9）mmHg。总体来说XEN置入术主要还是应用于OAG。XEN凝胶支架植入术，存在创伤小、降眼压效果好、安全性较高等优点，但同样存在并发症发生可能，因此术后严格管理滤过泡对提高手术成功率至关重要[37]。

3.2 PRESERFLO微型引流器植入术(Preserflo microshunt implantation)

Preserflo microshunt又称InnFocus MicroShunt，由一种生物稳定的生物相容性材料制成，称为SIBS，此材料柔软由弹性，无炎症反应等优点[38]，采用ab externo方法植入，PRESERFLO微型引流器植入术与小梁切除术相似，将房水从前房引流到结膜下。符合美国青光眼协会和美国FDA提出的MIGS标准[39]，于2012年在欧洲获得CE标志，于2019年发布，用于治疗使用最大抗青光眼药物剂量眼压仍控制欠佳或进展期需要手术的早期到晚期的POAG。多项研究表明其主要用于OAG或POAG[40-42]。

3.3 Ex-PRESS引流钉：Ex-PRESS的第一份报告是于2014年由Wamsley等对11例患者进行的非比较性回顾性研究[43]。Ex-PRESS引流钉是一种不锈钢管，将房水引流到结膜下间隙。Liu等研究表明对Ex-PRESS联合白内障手术治疗PACG疗效及安全性较好[44]。

4. 以睫状体分泌功能减弱为途径的微创手术

4.1超声睫状体成形术（Ultrasound ciliary plasty，UCP）通过对睫状体的热效应，使部分睫状体萎缩，从减少房水生成，降低眼压。Giuseppe等对行UCP不同超声暴露时间的30只眼（其中10只眼为闭角型）进行前瞻性分析，术前平均眼压（30.1± 10.5）mmHg，术后第1天和第180天，平均眼压显著降低，第1天平均眼压降至（18.4± 7.2）mmHg，第180天降至（20.2± 6.2）mmHg，此外超声暴露时间较长（8s）降眼压效果更好。该研究结果表明UCP对于难治性青光眼也有较好的疗效

[45]。

4.2内镜直视下睫状体光凝术（Endoscopic cyclophotocoagulation,ECP）

于1992年推出，是一种青光眼的激光干预治疗，在显微内窥镜直视下用激光破坏睫状体细胞，从而减少房水的生成来降低眼压[46]。其安全性及疗效均优于经巩膜睫状体光凝术（transscleral cyclophotocoagulation）[47, 48]。可用于多种类型青光眼的治疗。

4.3微脉冲经巩膜激光治疗（Micropulse transscleral laser therapy,MP-TLT） MP-TLT首次发表于2010年关于治疗难治性青光眼[49]，MP-TLT是一种使用Cyclo G6激光（Iridex Corporation,Mountain View,CA,USA）产生的重复的810nm的近红外光脉冲，来治疗不同类型及不同程度青光眼的程序。连续波经巩膜光凝术（Continuous-wave transscleral cyclophotocoagulation,CW-TSCPC）主要用于治疗难治性青光眼[49, 50]，MP-TLT与CW-TSCPC有相似的疗效，但MP-TLT有安全性更好、并发症更少[51, 52]。Takuya等研究MP-TLT使用改进的MicroPulse P3输送装置治疗难治性青光眼，术后3个月，未使用改进装置组基线眼压从31.3mmHg降至22.6mmHg，使用改进装置组基线眼压从29.2mmHg降至21.6mmHg，均无严重并发症的发生，结果表明使用改进的MicroPulse P3可有效降低眼压，且安全性好，患者耐受性良好[53]。

综上所述，MIGS具有切口小、组织损伤少、术中术后并发症少，术后患者的管理相对简单等优点[54]。为临床医生在治疗不同类型的青光眼提供了多种选择。目前MIGS主要用于开角型青光眼，同时对于一些难治性青光眼也有较明显的疗效。由于MIGS仍以房水流出的生理通道的某一部位为突破口，故MIGS主要用于开角型青光眼，对于治疗闭角型青光眼的MIGS种类较少，限制较多，需从多方面评估患者情况再进行MIGS。若表层巩膜静脉压力和房水流出通路远端阻力大，降压效果欠佳；房角关闭或粘连的闭角型青光眼是MIGS的禁忌；对于晶体源性青光眼可联合白内障摘除手术，从而打开房角后可考虑行MIGS。但目前MIGS用于闭角型青光眼的案例仍较少，MIGS仍需要时间的考验，需要更多的证据结果来证实MIGS用于闭角型青光眼的疗效及安全性。同时也给我们启发对采取手术治疗的青光眼患者抗青光眼手术选择上要从年龄、经济状况、疾病种类、视神经受损失程度、术后随访及检查所需成本及时间等多方面考虑，从而制定个性化手术治疗方案，从而保护患者视功能，提高患者生活质量。

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