闵可夫斯基现象学精神病学在精神康复社工介入的案例研究

林钊灏

（广州市家康社会工作服务中心，社工督导 广州，510000）

摘要：自20世纪初，现象学为精神病学提供了理解精神病患者主观内在经验途径，闵可夫斯基正是现象学精神病学中的重要一员，他提出的“与现实生命联系的缺失”、“粗糙自闭—贫乏自闭”等概念，超越了医学模式下对精神分裂症理解，不仅仅是着眼于症状的分析，而是对患者整个人生经历的全人关注。笔者尝试用闵氏的理念来诠释一个精神分裂患者的社工介入案例，并探讨闵氏理念对精神康复社工服务的影响。

关键字：闵可夫斯基，现象学精神病学，精神康复，社会工作

一、导论：

（一）现象学精神病学概述

20世纪初，精神病理学主导思想是“精神疾病即大脑疾病”，但欧洲精神科医生逐渐认识到这种方法难以揭示精神疾病本质。现象学方法应运而生，通过直观探索患者的异常意识经验结构，强调对生活内在意义的理解，而尤金·闵可夫斯基正是现象学精神病学的重要一员。

   （二）闵氏的现象学精神病理学

    1. 与现实的生命联系的缺失（Loss of Vital Contacts with Reality）

      哲学家柏格森认为，人是用灵动多变的直觉与环境在互动，用积累的记忆和经验不断地和当下互动，这种流续不断的意识，柏格森将其称之为“延绵”（Duree）,而人就在这种“延绵”意识中，用一种“生命冲动”（Elan Vital）不断创造未来，开拓自己的生命力。（8）闵氏借鉴家柏格森的理念，提出“与现实的生命联系的缺失”，即精神病患者失去与自然而然的现实联系，导致了患者内在的时间、空间和共情层面的意识断裂。

    2. 精神分裂性的自闭状态

闵氏认为，在精神分裂患者的内在意识当中，非理性、直观、生命的动态绵延完全让位于理性、逻辑、的静态停滞，闵氏把这种状态称为“自闭”，并认为自闭状态才是精神分裂症的本质。闵氏区分了粗糙自闭——逃避到无限制的幻想生活，和贫乏自闭——个体冲动衰退，病态式的理性、过分空间化的思维，闵氏认为贫乏自闭是精神分裂症的本质(5)。

    3. 闵氏对精神分裂的治疗和介入

      闵氏主张“生活疗法”和“工作疗法”，重点是通过重建患者与现实的联系来支持患者。他认为，医生需要全身心投入患者的生命历程，与患者家庭保持密切联系。通过重建与现实的联系，患者重新连接“过去—现在—将来”，找回生命意义。这种治疗方法与传统隔离式治疗形成鲜明对比，更有助于患者融入社会，协助其康复(4)。

接下来，通过由笔者及同事共同参与跟进的真实案例，具体阐释闵氏理论在精神康复社会工作中的应用。

二、案例研究：E小姐

E小姐时年41岁，无子女，36岁离异后独居，直到39岁时回到父母家中生活。E小姐持续待业，日常起居由家人负责，少言语， 某日，E小姐无预兆地在房间内烧香拜神，念念有词，哭泣流泪，被家人认为其精神病发，将E小姐强制送入精神病院治疗。两日后，E小姐被发现感染了肺结核，被转送至肺胸科医院治疗。入住肺胸科医院三天后，E小姐拒绝服用任何药物，肺胸科医院担心E小姐的精神状态不稳定，要求E小姐出院，家人为此担忧焦虑，遂求助社工。

社工在接到求助后，安排精神科医院到肺胸科医院会诊事宜。E小姐表示自己没有病，自己也不愿意住院，是被人“抓进来住院”，并说“这两个不是我的父母，他们是坏人，不过穿上了我父母的衣服，并装扮成像我父母的样子。”精神科医生认为E小姐有明显的精神分裂症状，但不算严重。肺胸科医生表示，希望两日后安排E小姐出院，精神科医院也因E小姐肺结核未痊愈而拒收。

（一）对E小姐的直观

在闵氏看来，要去关注患者的一般存在方式及其与世界的关系，发现各种“疯狂”经验都可以与普通经验的某些负面方面相关联。(7)笔者及同事回顾整个会诊过程时，发现当医生问E小姐“这两位是谁？”时，E小姐却说“这两个不是我的父母”，情绪变得紧张，语调激动。这种妄想背后明显折射出E小姐与父母的关系，于是社工以此为突破口与E小姐面谈。

E小姐表示“好的父母应该关心自己的孩子，而不是诸多管束，那两个强制送自己入院的‘坏人’，不是我的父母。”E小姐认为自己之前患有咳嗽及感冒发烧，但现在好转了就不再服药了，不明白为何他们要逼迫自己吃药打针，“那两个人”会啰嗦自己，管制自己，觉得非常不自由；E小姐希望希望好像小时候那样，和家人一起开心生活，希望家人可以将就自己特别是节日时一家团聚，感觉很温馨；希望出院后，可以找一份轻松的工作，有稳定收入，然后可以逛街购物，做自己想做的事情。

从闵氏理论出发，我们发现E小姐早前的淡漠态度，其实是一种自我保护的状态，认为自己是在家人的“管束”、“限制”下生存，因而怨恨和对抗父母，产生“坏人假扮父母”的妄想，逃离了无限制的幻想中，背后蕴含着仍然健康的人格部分对理想生活的追求。

（二）对E小姐生命的直观

为了从更广阔的生命历程去了解E小姐，社工向E小姐母亲了解其成长的经历，得知：

E小姐自幼聪明有主见，但贪玩，读书成绩一般，而父亲则性格耿直，做事直接强势。初中毕业时，E小姐被父亲发现和同校男生谈恋爱，父亲十分愤怒，认为E小姐“败坏风气”，并打了E小姐耳光，E小姐感到难堪，并离家出走一周。

职中毕业5年后，E小姐搬离父母自己居住，辗转从事过数份工作。E小姐28岁时和前夫结婚，36岁时离婚，父母不知晓E小姐离婚的原因，也不知道是否曾有怀孕。多年来E小姐每年仅仅回家一到两次，直到39岁时，E小姐带着身份证件和余额不足两千元的存折，搬回家中和父母同住。

搬回后，E小姐一直没有就业，极少出门，日常在家卧床休息或看电视。有一次母亲和哥哥外出旅游，家中只有E小姐和父亲，父亲不满意E小姐慵懒的状态，加以喝斥，态度严苛，结果E小姐连续三天没有吃饭，直到母亲回家调停。

在E小姐的经历中，我们可以看到其生命冲力数次受挫：恋爱被制止，工作上频繁变换，婚姻离异，家庭关系淡漠......甚至可能有其他不为人知的伤心往事。我们尝试将E小姐当下的状态，融入到其整个生命历程中去直观体会：

时间层面，E小姐缺乏未来感，因为种种挫折，意识固滞在过去，看不到未来的目标与希望。空间层面，对于E小姐而言，与父母同住就意味着“忍受”管束，以换取“生存”空间，这个“家”是充满“限制”的空间。共情层面，即使父母处于好意将E小姐强制送院，但加深了E小姐的人生挫败感，父亲更变成了“限制E小姐的坏人”。E小姐当下的情感里，更多的是怨恨、愤怒以及无可奈何，而未能感受到父母对自身的关爱和担忧。

（三）重塑现实联系的介入

面谈后的翌日， E小姐父母同意安排E小姐出院，但仍担忧E小姐的精神状态以及服药安排。笔者及同事向E小姐家属讲述了“基于生命直观的分析”： E小姐用“抗拒治疗”以保存自我，从而向父母对抗。笔者建议E小姐父母可否先向E小姐道歉，表示对强制安排E小姐治疗的歉意，并认同E小姐有能力安排自己的生活，也向E小姐表明对健康状态的担心，希望E小姐能够缓和对父母的不满。而E小姐父母表示同意。

出院当日，E小姐父亲进入病房向E小姐道歉，为过往较为强势专制的教育方式感到愧疚，表示E小姐有自理空间和能力，之后可以自己把控生活，但担心E小姐的身体，希望E小姐可以服药治疗。而E小姐此时背对父亲，没有回应。当走出病房时，案母独自提着较重的行李，社工则建议E小姐协助案母，E小姐愿意接过案母的行李。

E小姐在行动上和母亲有互动和改善，向E小姐道歉的策略是有成效的，但未以促使E小姐重塑与现实的生命联系，需要在E小姐过往的生命历程中，发现被掩藏着的能力和资源，促发其“生命冲力”。

出院一周后，E小姐情绪稳定，但不定期地服用治疗肺结核的药物，家人则从精神科医院取得利培酮溶液，每天加在E小姐饭菜中。社工到家中探访E小姐，并一同聊天、玩桌游，并共进午餐。

桌游时，社工问及E小姐过往有无与家人一同活动玩耍，E小姐表示较少，E小姐父亲则补充，过往曾一家人共同打麻将，社工则表示之后可以一同打麻将，成为家庭内的美好回忆。

午餐时，社工问及，E小姐的饮食偏好。E小姐表示自己小时候就不挑食，现在也是，社工继续和E小姐家人讨论饭菜营养，气氛融洽。

再问及E小姐对将来的打算，E小姐希望想做简单的工作，例如手工劳作，希望跟上时代步伐，学习智能设备，以及出去逛街，并觉得自己暂时不用服肺结核的药。社工没有督促E小姐服药，只是表示对E小姐健康的关心，希望E小姐可以定期做身体检查。

本次探访后，社工联系了庇护工场，向E小姐提供了手工劳作原料，E小姐在家完成，定期交货以获取报酬。通过E小姐父亲的动员，亲戚日常会和E小姐打麻将，陪同其到附近的商场逛街，教E小姐使用智能手机。出院7周后，E小姐可以自觉服用治疗肺结核的药物，并愿意主动复诊，社工遂结束了个案跟进。

通过发掘E小姐的美好回忆，例如打麻将、一家人融洽进餐等场景，让E小姐当下的生活和过往的美好衔接；通过日常的手工劳作，E小姐有规律的作息，获得报酬，从而建立对生活的掌控感，重塑对E小姐与生命现实的联系。

三、结论

学者叶锦成认为（9），精神康复的社工介入应注重正常化、融合和康复，强调个别化、整体化、尊重和希望。通过案例分析，我们可以发现，闵氏现象学与精神康复社会工作价值观相契合。介入核心目标在于基于深度理解的介入是以重塑“患者与现实的生命联系”为目标，强调生命意义的塑造，而非仅仅治疗症状。而通过自然、舒适的方式，可使患者更良好地建立“过去—现在—将来”的内外一致，挖掘出过去的优势，回归到当下的现实，展现出有希望的未来。
   因此，康复需全面看待患者，既包括医学模式下的客观信息，也需关注患者主观视角下的经历。通过医疗、家庭、社会、朋辈等多方共同努力，引导精神疾病患者走向复元之路。

参考文献：

[1]徐献军.精神疾病研究中的新现象学进路[J]. 浙江学刊 2018;

[2]徐献军.现象学哲学视野中的精神疾病——对现象学精神病理学的解读[J]. 浙江社会科学 2016;

[3]Van Duppen Z.The Meaning and Relevance of Minkowski’s ‘Loss of Vital Contact with Reality’ [J]. Philosophy, Psychiatry, & Psychology 2017; 24:385-397

[4]徐献军.从现象学到精神病学_论闵可夫斯基的现象学精神病学[J]. 浙江大学学报 2016;

[5]Urfer A.Phenomenology and Psychopathology of Schizophrenia: The Views of Eugene Minkowski[J]. Philosophy, Psychiatry, & Psychology 2001; 8:279-289

[6]Sass LA.Self and World in Schizophrenia: Three Classic Approaches[J]. Philosophy, Psychiatry, & Psychology 2001; 8:251-270

[7]黄旺.直观与同情——闵可夫斯基现象学精神病学的方法论反思[J]. 浙江社会科学 2016;

[8]柏格森（法）,肖聿译.材料与记忆[M].北京：北京联合出版公司, 2013, 10

[9]叶锦成，冯慧玲，胡少良，等著；中国取向复元模式时间：精神健康社会工作案例研究[M].上海：华东理工大学出版社，2017,12

林钊灏，（1988年出生），男，汉族，中级社会工作师，2011年毕业于广东财经大学社会工作系，本科学历，主要从事精神康复社会工作，目前为广州市家康社会工作服务中心的社工督导。