1例结肠造口缺血坏死皮肤粘膜全程分离的护理体会

沈丹,曹钰

黄冈市中心医院  438000 

【摘 要】1例乙状结肠造口患者术后早期发生造口缺血坏死，皮肤粘膜完全分离的护理经验。护理要点：针对患者的全身评估 ,局部评估及总体治疗，综合运用造口护理方法，造口附件产品、新型敷料的应用及湿性愈合理论 ,促进肉芽生长，历时24天基本愈合，没有并发造口狭窄、造口凹陷。

【关键词】结肠造口、缺血坏死，皮肤粘膜全程分离、湿性愈合

肠造口是指为了治疗某些肠道疾病（如直肠癌、溃性结肠炎等）而在腹壁上所做的人为开口，将一段肠管拉出开口外，翻转缝于腹壁，代替肛门行使排便功能。术后患者常因承受巨大的心理痛苦、对结肠造口认知不足等原因出现结肠造口护理不当，引发造口并发症，给患者带来极大的身体、心理伤害和经济负担，使其生活质量急剧下降[1]。造口缺血坏死是早期最严重的并发症，通常时间发生于术后24~48 h，发生率为2%~7%。肠造口黏膜皮肤分离是肠造口早期常见的并发症之一,指肠造口处黏膜与腹壁皮肤的缝合处发生分离。因造口局部血供不良,肠系膜张力过大,危及造口周围血供,营养不良、炎症等导致黏膜皮肤分离、感染,术后1周内极易发生[2]。2023 年 1月成功护理1例，在手术后初期出现造口部位缺血性坏死，同时皮肤与黏膜出现分离的病人。现报告如下。

1 病情简介

患者男，69岁，门诊以“腹痛”收入我科后积极完善术前检查后急诊，术中探查腹膜反折上8cm触及3.5×3.5cm肿物，质硬，活动度差，突破浆膜层，侵犯膀胱壁，形成内瘘，分离粘连可见乙状结肠破裂穿孔可见粪便及肠液流出，考虑乙状结肠破裂穿孔，予以乙状结肠肿瘤切除术+乙状结肠造瘘术+膀胱壁修补术。术后给予胃肠减压，抗炎，抑酸，补液营养治疗。

患者既往无高血压、糖尿病、冠心病史

1.1全身评估

患者肠造口术后第3天，禁饮食。生命体征：T：36.3℃，P:78次 /min，R:19 次 /min，BP:128/73mmhg 伤口有轻微疼痛、敷料干燥，无恶心呕吐。患者经济条件较好；患者及家属担心造口预后差，缺乏对造口的认识及相关知识及护理。 实验室检查：白蛋白26g/L,血红蛋白110g/L。

1.2局部评估

左下腹圆形乙状结肠造口，造口大小25mm×25mm，造口高度2mm，肠管黏膜黑色，DET评分0分，气味：腐臭味，有少量黄色软便排除

2 护理措施

1月3日术后第2天发现造口肠管黏膜发黑,2点至4点方向皮肤黏膜分离，使用手电筒加透明试管照射,肠腔内血运良好，周围皮肤DET皮肤0分.使用0.9%氯化钠清洗分离腔隙，造口粉填塞缝隙，周围皮肤撒造口粉涂抹皮肤保护膜，外用防漏膏，使用两件式透明造口袋便于观察造口血运情况。

1月6日术后第5天更换造口时发现坏死组织松动,再次做透光实验，患者肠腔内血运良好，使用保守性利器清创清除坏死组织后可见造口出口高于皮肤表面1cm,黏膜与周围皮肤全程分离,深３cm ，2点-7点方向深3.5cm的潜行，DET评分0分，0.9％的生理盐水冲洗伤口,皮肤黏膜分离及潜行处填塞藻酸盐敷料,吸收多余渗液,促进肉生长.造口粉、皮肤保护膜保护周围皮肤,防漏膏填平造口周围皮肤,防止粪便渗漏污染伤口,粘贴两件式凸面底盘加腰带，使用透明造口袋。同法2-4天处理一次.

1月25日术后第24天更换造口底盘时发现黏膜与周围皮肤分离明显好转，深1cm，2点-7点方向深1.5cm的潜行，DET评分0分，处理方法同前并给予扩肛，预防造口狭窄。方法：用小手指带指套后涂上石蜡油，扩肛时动作轻柔，先在肛门口扩肛，慢慢渗入到造口内2~3cm,3~5min/次，1次/d。待进小手指进入造口轻松自如后，慢慢增加扩肛手指直径，由小手指改食指或中指［3］。

2月15日术后第44天患者来院复查皮肤黏膜及潜行已完全愈合，造口高于皮肤平面2cm，指导患者使用平面底盘。

3 心理指导

排便方式的改变使患者存在的自卑、焦虑、恐惧等负面情绪，对患者及家属心理和生活造成较大影响,出现造口黏膜坏死、皮肤黏膜分离,更加重了病人的心理负担。除了为病人提供必需的诊疗技术服务之外,还要为病人提供精神的、文化的、情感的服务,以满足病人的健康需求。在护理过程中与病人交流,了解病人的心理状态,加以疏导和鼓励。首先明确告知病人不需二次手术,然后每次更换造口袋、处理创面时拍摄照片,与病人一起分享好转的消息。并介绍已愈合病人的经历给病人,以鼓励其康复的信心，必要时给予同伴教育。

4 加强营养支持

营养是加速患者机体康复的先决条件。由于高热、手术创伤、感染等导致患者代谢增加、机体消耗大，故营养支持至关重要。给予足够的能量、氨基酸、电解质和维生素使患者不会因营养过分消耗而影响切口愈合和机体恢复。早期给予中心静脉置管完全胃肠外营养，病区允许后指导患者尽早进食，可选择微量元素、维生素、无机盐以及优质蛋白含量丰富食物，避免进食易产气或

有刺激性气味的食物以满足身体需求。

5 效果评价

历时24天的护理，共换药8次，造口血液循环恢复，皮肤黏膜分离 处基本愈合，没有并发造口回缩、刺激性皮炎。

6 护理体会

综上所述,对导致造口部位坏死的因素以及程度实施全面分析，开展规范处理措施，将进一步影响造口缺血程度的不良因素去除，对造口部位黏膜和肠腔血运情况实施严密观察，避免加重缺血情况防止潜在并发症的发生。本组病例选用造口粉和藻酸盐敷料：造口粉主要成分是羧甲基纤维素钠。其中羧甲基纤维素钠具有保护水分和胶体等优良性能，其具有良好的吸湿性，能够保持皮肤干爽［4］ 。藻酸盐敷料成分为藻酸盐，是在海藻中提取的天然多糖碳水化合物，为一种天然纤维素。为伤口营造一个利于组织生长的微环境，而微酸、无氧或低氧、适度湿润的切口环境可以有效地促进生长因子释放，刺激细胞增殖和新生毛细血管的生长，提高表皮细胞的再生能力和细胞移动能力，促进肉芽组织生长，促进切口愈合。凸面底盘加腰带对腹壁增加压力使肠管突出防止造口回缩，透明造口袋便于观察造口情况，有效解除患者的不安情绪。

运用清创、配合新型保湿敷料和使用黏贴性造口袋对肠造口皮肤粘膜分离进行处理，可有效治疗造口皮肤粘膜分离，伤口愈合时间短,换药次数减少，病人痛苦减轻，预防感染，促进身心健康。

参考文献：

[1]黄太萍,黄玲芳,汪涛,左红群,莫丽平,韦红棉.居家护理联合心理护理对直肠癌术后结肠造口患者心理状况、自护能力及生活质量的影响[J].微创医学，2022,17(3):390-393.DOI:10.11864/j.issn.1673.2022.03.34.

[2]闻双双,陈立娟.肠造口术后并发症护理进展(综述)[J].安徽卫生职业技术学院学报,2020,19(1):81-82.DOI:10.3969/j.issn.1671-8054.2020.01.038.

[3]李金兰.用藻酸盐敷料对接受肠造口手术后发生造口皮肤黏膜分离的患者进行护理的效果[J].当代医药论丛,2020,18(9):273-274.DOI:10.3969/j.issn.2095-7629.2020.09.200.

[4]韩容芬,姚欣,何玲,张灿玲,叶世阳.造口护肤粉联合TDP照射在开颅血肿清除术后老年患者切口愈合中的作用[J].中国老年学杂志,2022,42(11):2704-2707.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2022.11.030.