临床常见危重患者的观察要点及护理

余杰

荣县人民医院  重症医学科  四川自贡 643100

危重患者随时可能发生生命危险，因此要加强观察与护理，正确识别与判断是临床护理的重点工作，医护人员在患者病情发生变化的第一时间准确判断情况，早识别，早重视，早告知并做好相应的早处理，提高患者的生存率，减少医疗纠纷的发生。下面我们一起了解下临床常见危重患者的观察要点及护理。

一、病情观察

1、一般观察

（1）面容观察：①急性病容：主要表现是出现高热，呼吸急促，患者表情痛苦较烦躁，面颊潮红等；②慢性病容：主要表现是面色苍白或者无光泽较灰暗，眼睛无神，精神萎靡等；③贫血病容：脸色苍白，嘴唇颜色变淡，表情看起来疲惫又无力。

（2）皮肤黏膜：细心观察患者皮肤的颜色、温度、有无淤点或皮疹等，感觉皮肤的弹性度，皮肤是否完整，黏膜颜色有无变化，是否出现溃疡或有出血点等。严重缺氧的患者嘴唇与肢体末梢都呈现紫绀色，黏膜变得苍白等。

（3）姿势与体位：细心观察患者的姿势与体位对病情判断有重要意义。发生急性腹痛时，患者多会采取强迫体位；昏迷患者与重度衰竭的患者多呈被动体位。

（4）呕吐物与排泄物的观察：危重患者的呕吐物与排泄物都会反应病情发展情况。要细心观察呕吐物与排泄物的性质状态，气味有何变化，颜色是什么样的，以及每天呕吐或排泄的次数与量等，注意观察若患者呈现喷射状呕吐，多是颅内压升高造成的；若出现柏油样大便，提示上消化道出血的危险。

2、危重患者的识别

（1）体温：健康情况下体温在36-37度，若体温高于37度属于发热，发热的原因主要是感染。多体温低于35度，警惕患者全身衰竭的危险。

    （2）脉搏：健康状态下的脉搏是每分钟60-100次，且均匀有力，心律整齐无杂音。若脉搏每分钟超过100次，警惕患者出现发热、低氧血症以及休克等。若脉搏短绌，在一定时间内心率比脉率高，警惕心房颤动的发生。若脉搏又细又弱，可能是心功能不全，或者休克。

（3）呼吸：健康情况的呼吸每分钟16-20次，呼吸节律规则，呼吸音清晰且一致。①呼吸过快，每分钟超过24次，警惕发烧或疼痛；呼吸过慢，每分钟少于12次，警惕颅内压升高或药物中毒。②异常深呼吸，警惕糖尿病酮症酸中毒；呼吸浅而快，警惕呼吸肌麻痹或者濒死现象。③潮式呼吸，警惕药物中毒或中枢神经系统疾病；间断性呼吸，规律呼吸几次后呼吸停止，间断几秒又恢复呼吸，多是临终现象。④呼吸声如蝉鸣，多是喉头有异物或发生水肿；打鼾状的呼吸，多是昏迷患者或睡眠呼吸暂停的患者。⑤吸气性的呼吸困难，警惕气管异物或气管阻塞；呼气性呼吸困难，警惕阻塞性肺水肿与支气管哮喘等；混合型呼吸困难，警惕种种肺炎与胸腔大量积液等。

（4）血压：健康情况下高压应超过90mmHg，若血压低于90mmHg，考虑休克的发生；若低压超过90mmHg，称为高血压。

（5）神志：健康状态下神志是清醒的，通过格拉斯哥评分超过9分，病人异常烦躁不安静，警惕休克的发生；嗜睡神志不清，警惕即将昏迷；所有危重晚期患者都会发生昏迷。烦躁、嗜睡只是意识障碍的一种表现，要结合观察有无尿潴留、缺氧、休克以及颅内压升高等情况，不可冒然进行安定处理。

（6）瞳孔：自然光下正常的瞳孔直径在2-5毫米，健康人双侧瞳孔一样大，光反应灵敏。若瞳孔直径超过5毫米，警惕颅内压升高，药物反应以及濒死现象；若瞳孔直径小于2毫米，多是吗啡药物中毒或有机磷农药中毒；若一侧瞳孔变大，警惕脑出血或脑肿瘤等。

（7）尿量：24小时内尿量不足400毫升或每小时排尿量少于17毫升，警惕发烧与肝肾功能衰竭等；若24小时内排尿量超过2500毫升，警惕糖尿病或尿崩症；24小时内若排尿量不足100毫升，属于无尿症状，警惕急性肾衰竭。

二、危重患者的护理

1、密切观察病情变化：危重患者进行一级护理，密切观察生命体征变化，观察意识状态、瞳孔即其他情况等，特别是要加强心、脑、肾、肝、肾等重要脏器功能监测，及时掌握各项指标的变化，出现问题及早发现，并采取相应的解决处理，记录好患者病情变化与用药抢救等。

2、保持呼吸道通畅：意识状态清醒的患者，可多进行拍背，鼓励患者多自主咳嗽，促进痰液的排出。昏迷的患者，吞咽反射功能不段减弱或者消失，呼吸道分泌物都堆积在喉头造成呼吸困难，甚至会发生窒息的危险，因此应保持患者头偏向一侧，及时帮助患者将呼吸道中分泌物清理干净，确保呼吸道通畅。

3、加强基础护理：①做好咽部护理：若危重患者眼睑无法闭合，可在眼部涂擦适量的凡士林或抗生素眼膏等，保护眼角膜，避免眼角膜因干燥发生溃疡，或引发结膜炎疾病。②口腔护理：口腔是容易滋生细菌的重要场所，危重患者要特别做好口轻卫生护理，避免细菌滋生，降低感染的危险，避免因口腔感染加重疾病的发展。③皮肤护理：危重患者多是长时间卧床的，因此应做好患者的皮肤护理，每天用温水擦拭皮肤，保证皮肤干净清爽。勤换衣服，衣服弄脏后及时更含干净的，保持衣服的干净干燥。勤翻身，保持床铺与衣服的干净整洁，避免发生压疮等。

4、加强营养与水分的补充：可以进食的患者多鼓励其自主进食，饮食选择清淡易消化且富有营养的流质食物，不能自主进食的患者，可采取鼻饲补充营养或者静脉给予高营养液，确保患者营养充足。缺少体液的患者要多补充水分，避免发生电解质紊乱。

5、保持良好的排泄功能：协助患者正常大小便，必要情况下可采取导尿管或人工通便，留置导尿管患者要细心做好尿管的护理，确保引流通畅，积极做好会阴部卫生，避免发生泌尿系感染的危险。

6、确保引流管通畅无阻：危重患者身体内会插入好多引流管，比如尿管、胃管与伤口的引流管等，一定要做好各种引流管的固定与安全护理，避免发生牵扯、扭曲、打结、挤压、堵塞或是脱落等，必须保证引流管的通常，更换引流袋与引流管接触口卫生清洁时，要保证无菌操作，避免发生逆行性感染，加重病情，危及生命安全。

7、安全保护：意识不清醒的患者，烦躁不安易怒的患者，应合理使用保护用具，比如将床的四周都卫生围栏，必要时可用约束带，避免患者发生意外坠床等。抽搐患者可使用牙垫，避免咬伤自己的舌头等。正确遵医嘱执行，保证患者的安全。

8、心理护理：多与患者主动沟通，气管插管难以讲话的患者，医护人员多用肢体语言表达关心，也有助于减轻患者的不适感，缓解紧张、焦躁与烦闷的情绪，避免不良环境的刺激，保持舒适安静的病房环境，保护好患者隐私，做好心理护理，有助于患者情绪稳定，促进病情稳定。