前哨淋巴结阳性乳腺癌患者非前哨淋巴结转移的影响因素分析

王雪男,穆为民,李毅

【摘要】目的 探讨前哨淋巴结（SLN）阳性的早期乳腺癌患者中非前哨淋巴结（NSLN）转移的影响因素，合理预测NSLN转移。方法 回顾性分析82例前哨淋巴结阳性进一步行腋窝清扫的乳腺癌患者的相关临床病理资料，采用χ2 检验 或 Fisher 精确概率法分析SLN 阳性病人发生 NSLN 转移的相关危险因素。结果82例患者中，非前哨淋巴结转移者25例（30.5%），仅前哨淋巴结转移者57例（69.5%）。统计分析结果表明，患者年龄、月经状态、肿瘤大小、病理类型、组织学分级、ER、PR、HER2、Ki-67与NSLN转移无关，差异无统计学意义(P>0.05);而与前哨淋巴结阳性数目有关，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 前哨淋巴结阳性数量越多是影响乳腺癌SLN阳性患者非前哨淋巴结转移的危险因素。

【关键词】乳腺癌，前哨淋巴结，非前哨淋巴结转移

前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是乳腺癌外科治疗中里程碑式的研究进展，它可以准确的提供腋窝淋巴结分期，使SLN阴性或阳性且满足ACOSOG Z0011 试验［1］标准的患者进一步免除腋窝清扫[2]，然而，只有10%左右的SLNB病例符合 Z0011试验标准［3］。对于大部分前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）阳性的患者，腋窝清扫仍然是标准的处理方式。然而，40%～70%的乳腺癌患者仅出现前哨淋巴结阳性[4-6]，此时，仅切除前哨淋巴结便可准确评估腋窝分期，同时达到局部控制及远期生存获益。因此如何在前哨淋巴结阳性的患者中筛选出非前哨淋巴结(non-sentinel lymph node biopsy,NSLN)阴性的患者，使其免于腋窝清扫是近年来研究的热点。本研究旨在探讨SLN阳性早期乳腺癌患者的临床病理特征与腋窝非前哨淋巴结转移的关系，提高对非前哨淋巴结转移的临床预测能力，避免不必要的腋窝清扫及术后相关并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组2012年3月~2020年12月于顺义区妇幼保健院就诊的原发性乳腺癌患者82例，均为女性。所有患者原发肿瘤直径≤5 cm;术前临床查体，超声检查及超声下淋巴结穿刺活检提示腋窝淋巴结阴性，成功行SLNB病理为阳性者接受进一步腋窝清扫手术，排除患侧乳腺或腋窝接受过手术或放疗、妊娠哺乳期及炎性乳腺癌的患者。所有患者临床病理资料完整。

1.2 方法

所有患者无论是乳房切除手术还是保乳手术，SLNB均先于乳房手术。SLNB活检采用美兰或核素示踪，核素法使用99 Tcm 标记的利妥昔单抗(瑞士罗氏公司)作为示踪剂。术中找到蓝染淋巴结或放射性计数最高点的淋巴结为SLN，予以摘除,送石蜡病理检查。后续均行腋窝淋巴结清扫，并送常规石蜡病理学检查。

1.3 判定标准

激素受体阳性：免疫组织化学检测(IHC)，ER≥1%, PR≥1% 判定为阳性。

HER⁃2 阳性：IHC及荧光原位杂交( FISH) 技术综合判定，当IHC为阴性或 1 + 时,将HER2定义为阴性;当IHC为 3 + 时,定义为阳性。当结果为 2 + 时,根据FISH的结果确定HER2的性质。

2结果

2.1 患者一般情况

82例患者均为女性，年龄 32 ~ 79 岁，平均54.8岁。右侧乳腺癌43例，左侧乳腺癌39例。其中1枚SLN 阳性60例，2枚SLN阳性13例；3枚以上SLN阳性9例；均进一步行腋窝清扫。术后病理资料显示共30.5%（25例）病人发生 NSLN 转移。其中1枚 SLN 阳性病人中 NSLN 转移率为 25.0%（15 例），2枚 SLN 阳性病人中 NSLN 转移率为30.8%（4例），3枚以上SLN阳性病人中 NSLN 转移率为66.7%（6例），见表 1。

2.2非前哨淋巴结转移的影响因素

根据NSLN是否发生转移将其分为阴性组(57例)和阳性组(25例)，两组年龄、月经状态、肿瘤大小、病理类型、组织学分级、ER、PR、HER2、Ki-67比较，差异无统计学意义(P>0.05);两组前哨淋巴结阳性数目差异具有统计学意义(P<0.05)，见表 1。

表1 NSLN转移的临床病理特征分析[例]

		NSLN
因素		阴性	阳性	χ2	P 值
年龄				0.095	0.757
	≤50 岁	23	11
	>50岁	34	14
绝经				0.106	0.745
	是	32	15
	否	25	10
肿瘤大小				0.130	0.719
	≤2	16	8
	>2	41	17
病理类型				0.673	1.000
	浸润性导管癌	52	24
	浸润性小叶癌	1	0
	其他	4	1
组织学分级				2.496	0.297
	I	6	2
	II	45	17
	III	6	6
ER				0.924	0.336
	阳性	46	23
	阴性	11	2
PR				1.271	0.260
	阳性	45	23
	阴性	12	2
HER-2				1.271	0.260
	阳性	12	2
	阴性	45	23
Ki-67				0.138	0.710
	≤14%	23	9
	>14%	34	16
前哨阳性数目				5.911	0.043
	1	45	15
	2	9	4
	≥3	3	6

3讨论

腋窝淋巴结清扫术一直是浸润性乳腺癌患者标准的腋窝治疗模式，它为病理分期、指导术后治疗、判断预后提供了关键信息。但术后易发生患肢淋巴水肿进而影响患者上肢功能及生存质量 [7]。随着精准外科治疗理念的提出以及全身治疗药物和放疗技术的发展，以最小的创伤达到最大的治疗效果这一外科医生追求的目标逐渐实现。从所有患者均需腋窝清扫到SLNB阴性者可避免腋窝清扫，再到 Z0011 试验证实的1~2 枚 SLN 阳性的乳腺癌保乳患者避免腋窝清扫。由此可见，对于SLN阳性数目少的早期乳腺癌，SLN 阳性而未行 ALND 的手术是可靠的。

本研究中 1~2 枚 SLN 阳性病人NSLN的转移率为26.0%。 面对如此之高的转移率，是所有病人均进一步接受 ALND，还是仅需 SLNB，目前仍存在争议。所以，探讨与NSLN 转移有关的临床病理因素，预测NSLN状态再决定是否进一步行 ALND 是至关重要的。

已有大量的研究探索分析临床病理因素与 NSLN 转移之间的关系，以期在术前及术中预测 NSLN 状态。然 而，目前仍未就相关的预测指标达成共识

在本研究临床病理资料的分析中，我们发现前哨淋巴结阳性数目与NSLN转移的发生密切相关，差异具有统计学意义(P<0.05)。其中1枚SLN阳性病人中NSLN转移率为 25.0%，2枚 SLN 阳性病人中 NSLN 转移率为30.8%，3枚以上SLN阳性病人中 NSLN 转移率为66.7%。可见前哨淋巴结阳性数目越多，表明肿瘤浸润越严重，腋窝NSLN转移风险也就越大，这已经在多项研究中被证实。

综上所述，SLN阳性数目越多是乳腺癌腋窝SLN阳性患者NSLN淋巴结转移的危险因素，通过对乳腺癌患者腋窝 SLN 检查可对肿瘤是否向腋窝淋巴结转移进行预测，为临床治疗提供可靠依据。

参考文献

[1] GIULIANO A E，BALLMAN K，MCCALL L，et al. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases：

Long-term follow-up from the American College of Surgeons Oncology Group（Alliance）ACOSOG Z0011 Randomized Trial［J］.Ann Surg，2016，264（3）：413-420. doi：10.1097/SLA.0000000000

001863.

[2]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）［J］. 中国癌症杂志, 2021,31(10): 954-1040.

    [3]GÜTH U，MYRICK M E，VIEHL C T，et al. The post ACOSOG Z0011 era：does our new understanding of breast cancer really change clinical practice？［J］. Eur J Surg Oncol，2012，38（8）：645-650. doi：10.1016/j.ejso.2012.04.018.