1-2枚前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者非前哨淋巴结转移影响因素的分析

郑立影，娄春

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科，黑龙江，150081

【摘要】目的 研究前哨淋巴结（SLN）阳性的乳腺癌患者非前哨淋巴结（NSLN）转移的影响因素，为该类患者豁免腋窝淋巴结清扫（ALND）提供依据。方法收集2020年01月01日-2022年06月30日于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院收治的271名前哨淋巴结1-2枚转移并同时行腋窝淋巴结清扫术的乳腺癌患者的临床及病理资料。利用χ²检验将NSLN转移组和NSLN未转移组的临床病理特征及血液炎症指标进行单因素分析，将P＜0.05的指标进一步做多因素logistic回归分析。结果 271名1-2枚前哨淋巴结转移的乳腺癌患者中有69名患者出现了非前哨淋巴结转移。单因素分析显示，肿瘤大小、脉管癌栓、Ki-67在两组中有显著差异（P＜0.05），年龄、月经情况、BMI、组织学分级、分子分型、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体（Her-2）、NLR、PLR、LMR两组间无显著差异（P＞0.05）。结论 肿瘤大小、脉管癌栓、Ki-67是1-2枚SLN阳性乳腺癌患者NSLN转移的独立危险因素，根据上述因素可对此类患者进行风险评估，从而指导腋窝术式的选择。

【关键词】乳腺癌；非前哨淋巴结；脉管癌栓；炎症标志物；

乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，据2021年全球癌症最新数据显示，乳腺癌的发病率已占女性癌症的首位[1]。目前，治疗乳腺癌的主要方式仍是手术治疗，淋巴结状况可以帮助临床医生提供后续治疗方案。传统观点认为，腋窝淋巴结清扫术（ALND）是所有乳腺癌前哨淋巴结转移患者的标准治疗方法。然而，ALND可能会导致患侧上肢水肿、功能障碍等。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南指出，SLNB可以取代ALND成为临床检查淋巴结阴性患者的腋窝治疗和淋巴结分期的一种重要手术方式[2]。医学时代逐步发展，乳腺癌的治疗正向着精准、微创、个体化的方式逐步转变，人们对于淋巴结转移较轻的早期乳腺癌患者是否应该加做ALND提出了质疑。本研究对271名1-2枚前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者进行回顾性研究，现总结如下。

对象和方法

1.一般资料 收集2020年01月01日-2022年06月30日在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院收治的271名同时行SLNB及ALND的前哨淋巴结转移乳腺癌患者的临床及病理资料。纳入标准：①我院病理诊断为原发性乳腺癌；②术前临床分期为I-II期；③术中冰冻结果SLNB确诊为 1-2 枚 SLN 转移，术后石蜡切片确诊SLN转移；并加做ALND；④术前未行新辅助化疗或局部放疗；⑤无血液系统疾病、免疫系统疾病或严重内科疾病；⑥临床及病理资料完整。排除标准：①男性乳腺癌、双侧乳腺癌或炎性乳腺癌；②术前证实有远处转移的晚期乳腺癌；③SLNB结果SLN阳性数目≥3枚；④肿瘤最长经＞5cm；⑤只行SLNB未行ALND；⑥临床和病理资料不完整。

2．临床及病理资料：年龄、月经情况、BMI、肿瘤大小、组织学分级、分子分型、脉管癌栓、Ki-67、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、 人表皮生长因子受体（Her-2）。术前采集患者外周静脉血送检，根据血常规结果记录血小板计数、中性粒细胞绝对数、淋巴细胞绝对数和单核细胞绝对数。

3．分子分型:依据St.GaLLen国际专家共识[3]，将患者分为 Luminal A 型、Luminal B 型、HER-2过表达型、三阴型共4个组。

4．统计学分析：应用SPSS27.0统计软件对数据进行统计学处理。用K-S试验检验连续变量的正态性。单因素分析采用χ2检验，多因素分析用Logistic回归分析，检验水准 p＜O.05有意义。

讨论

近十几年来，乳腺癌患者的手术发展趋于保守，手术范围逐渐缩小[4]。针对乳腺癌SLN微转移的患者，ALND可能会导致过度治疗[5]，IBCSG 23-01试验[6]对此进行了验证，将收集病例分为ALND组和非ALND组，以进一步明确微SLN转移的患者是否可免除ALND。结果表示，非ALND组和ALND组无病生存率（DFS）和总生存期（OS）无明显差异，认为对于早期SLN微转移乳腺癌患者，可以考虑免除ALND，从而消除腋窝手术带来的并发症。但我国大部分专家仍持怀疑态度，ACOSOG Z0011试验、IBCSG 23-01试验的入组人群均为西方人，而此类实验的结果是否适合于我国人群，是否能得到同样的疗效和预期，结果有待争议。因此探究SLN阳性的乳腺癌患者具有哪些危险因素、哪些更容易出现腋窝NSLN转移具有重要的临床意义。

乳腺癌患者的肿瘤大小通常用肿物的最长径来表示。手术前可依据乳房查体及辅助检查评定患者肿块大小，手术后可根据病理报告准确评估肿块大小情况。普遍认为，肿瘤大小与乳腺癌预后相关，肿瘤越小，患者预后相对较好，肿瘤越大，预后相对越差

[7]。原因在于癌细胞沿淋巴管网转移，肿块越大，占据淋巴管网面子越大，所以转移概率越大。Grace等[8]研究表明，T2是NSLN转移的独立危险因素。Donker M等[9]研究结果表明，肿瘤直径＜2 cm可明显减小乳腺癌腋窝转移风险、非前哨淋巴结转移、术后转移、术后复发等风险。Zheng等[10]试验进一步表明，26mm是NSLN转移患者侵袭性肿瘤大小的阈值，在存在浸润性肿瘤≥26 mm的情况下，NSLN转移的可能性更高。脉管癌栓（LVI）的形成是淋巴结、血源转移的首要条件，表明癌细胞已经侵入脉管系统，尽管临床上无淋巴结转移，也预示着转移的高风险及不良的预后[11]。LVI多位于肿瘤周围的间质中，肿瘤内部存在较少，肿瘤越大时，LVI发生的概率越大。Majid[12]等研究表明脉管瘤栓是腋窝NSLN转移的独立危险因素。Ki-67是肿瘤组织增殖细胞的重要核抗原，在肿瘤细胞的增殖和凋亡中发挥着重要的调控作用，因此Ki-67表达情况在抗肿瘤研究领域被广泛用于评价肿瘤细胞增殖。Borislav等[13]研究发现 Ki-67 可作为独立的预后病理标记。Ki-67表达量越高，肿瘤细胞活性越大，越容易出现远处转移，且对患者DFS和OS有重要影响。Song等[14]研究表明全身炎症细胞、中性粒细胞淋巴细胞（NLR）、血小板淋巴细胞（PLR）和淋巴细胞单核细胞（LMR）的比例可作为乳腺癌的预后指标。Guo等[15]研究显示NLR和PLR较高的患者预后明显较差，NLR和PLR升高，患者的总生存期不良且复发风险升高。本文纳入NLR、PLR和LMR三项炎症标志物进行研究，明确了NLR、PLR、LMR水平与临床病理特征无关。

综上所述，肿瘤大小、脉管癌栓、Ki-67是1-2枚前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者非前哨淋巴结转移的独立危险因素，针对此类患者，根据上述因素可建立临床预测模型对非前哨淋巴结转移情况进行风险评估，从而指导腋窝术式的选择，选择豁免ALND是有可能的，避免过度治疗。

参考文献：

[1] SIEGEL R L, MILLER K D, FUCHS H E, et al. Cancer Statistics, 2021 [J]. CA Cancer J Clin, 2021, 71(1): 7-33.

[2] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版） [J]. 中国癌症杂志, 2021, 31(10): 954-1040.

作者简介：郑立影（1994-），女，黑龙江省绥化市，硕士研究生，研究方向：乳腺外科，乳腺癌早期治疗。[e-mail] 15068624961，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科二病区（哈尔滨150081）

通讯作者：娄春（1975-），男，黑龙江省佳木斯市，副主任医师，研究方向：乳腺外科，主要从事乳腺癌的外科治疗、新辅助化疗等综合治疗。E-mail：[e-mail] 18645116872，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科二病区（哈尔滨150081）

基金项目：哈尔滨医科大学附属肿瘤医院海燕基金（编号：JJZD2022-07）