论药品零加成后医保监管与医疗机构间的博弈

达阳

四川大学华西第二医院 四川 成都 610066

摘要：药品加成在2017年前一直是医疗机构重要的收入之一，这种加成的存在，给医院过度用药提供了充分的理由，从而造成“看病贵”的问题。药品零加成政策的实施是解决人民群众“看病贵、看病难”的重要举措之一，但该政策实施后，将引发医院诊疗行为的新问题，同时医保监管角度也随之发生变化。因此，本文从博弈视角出发，对药品零加成政策实施后医保监管与医疗机构间的博弈关系进行探究和评述。

关键词：药品零加成；过度医疗；医保监管

引言：药品零加成是指降低药品费用以切断医疗机构从药品中获取利益的途径，从而达到降低人民群众看病费用的目的。但从医院角度出发，药品零加成虽切断了医院额外获取利益的途径，却忽视了医护人员的主观能动性，药品零加成可能导致其它诊疗行为的过度医疗，进而增加患者就医经济负担，较为常见的有过度检验检查、虚计多计费用等。医保是对患者治病就医的经济负担进行补偿和托底，也是对医院医疗行为进行规范化监管的重要力量，医保对患者的补贴形式和支付方式都能从一定程度上对医务人员的行为造成影响。本文从博弈视角出发，分析药品零加成实施后医保监管方与医疗机构行为的改变，并提出相应的医保监管意见。

1、医保监管方与医务人员间的博弈

1.1 提出假设

假设1：医务人员在决定是否做出过度医疗行为前通常会经历一个衡量和决策的过程。首先，医务人员会对过度医疗行为暴露后所承受的后果与代价进行考量，判断自身能否承受，或通过过度医疗行为所获取的利益是否值得冒险。因此，监管部门在对医疗机构和医务人员的行为监管中，必须要找到合理且有效的管理途径，方可在保障医保为人民群众所带来的社会利益不被损害的前提下，防止医务人员进行过度医疗、不合理诊疗等不当行为，但监管机构在对医疗机构和医务人员进行监督时不可避免的产生一部分成本，因此，监管机构在对其进行监管时，还需在利益与成本之间衡量，做出最优的决策方案[1]。

假设2：监管机构对医务人员的行为具有监督责任，但可以对其行为进行检查，也可不检查，在对医务人员进行检查这一过程中需要监管机构付出一定成本，因此，当监管机构人员查出医务人员确实存在过度医疗行为时，可对发生过度医疗行为的医务人员或医疗机构进行处罚，将罚金按比例转化成政府利益[2]。

1.2结果推测

根据假设可知，医务人员出现过度医疗行为的影响因素包括医务人员通过这种行为所获得的利益、监管机构发现这种行为后的处罚结果、罚金转换为监管机构收入的比例以及监管机构工作人员查处过度医疗行为时所需付出的成本[3]。当监管机构人员对过度医疗行为的检查所需成本降低时，监管人员对于此种行为的监管力度会随之增加，对于医务人员的震慑效果提高，过度医疗行为随之降低；同时，当罚金转化为监管机构的收入比例减少时，也可能会对监管人员的工作积极性造成影响，从而使得监管力度下降；当过度医疗行为被查出后需要付出的代价过重，获取利益与付出成本之间不对等或是远远低于罚金时，医务人员对于过度医疗行为的实施热情也会降低，考虑风险因素和付出代价过大，过度医疗行为也能有效减少[4]。

2、现行医保监管方式及需要注意的问题

2.1智能审核监管助力精细化医保管理

随着全民医保的发展进程，我国基本医保基金收支规模和享受待遇人次持续增加，人工审核及抽查的方式已无法满足医保监管需要，信息化医保管理水平的提升，智能审核监管系统作为重要的精细化、信息化医保管理方式被多地医保监管部门广泛使用，其原理在于将临床诊疗标准、用药规则、物价政策和医保政策相结合，形成一套系统的医保审核知识库和医保监管规则体系，逐步建立规范化、常态化、精细化的医保监管工作。

2.2医保智能审核监管需结合区域卫生发展实际

但由于各统筹地区政策差异和医保监管方、医疗机构信息化发展水平的差异，医保智能审核系统所发挥的效力和系统管控管控后产生的一系列效应不尽相同，部分监管机构为了盲目增加管控效力，忽视了区域卫生事业发展阶段性不足等客观事实。

2.3医疗行为无法满足审核规则所需的普遍适应性

医疗行为是对患者实施治疗的过程，患者病症不同、基本身体状况不同则治疗方法也不尽相同，因此，医疗行为是针对不同患者实施对症治疗的、以维护患者身体健康为目的的行为。医保智能审核规则的制定上需考虑无法满足普适性的规则如何进行设置、如何建立有效的信息反馈通道和协商机制，以达到持续优化、动态调整审核规则的目标。

3、合理开展医保智能审核的对策

从博弈角度出发，当监管机构查出过度医疗行为后有权给予医务人员适当的处罚，能够对医务人员的行为起到一定遏制作用，即当过度医疗行为被发现后，医务人员所需要付出的罚金金额高于医务人员为此冒险所得的额外收入时，过度医疗行为的风险将会被医务人员认定为过高，因而减少此种行为。在医保智能审核的开展过程中，应当由政府部门牵头，起到引导作用，为各个地区的监管部门提供免费的技术支持，降低各地医保监管部门在过度医疗行为监督中的成本投入，提升监管人员的工作积极性，加强对过度医疗行为的查处力度，尽量满足人民群众的看病需求，减少医疗成本。智能审核规则需符合我国卫生事业发展的客观规律，应主动依据临床工作实际情况做出调整，并结合医学专家的合理意见制定，适应现代医学发展且符合临床使用规则。医院应推行主诊医生负责制，细化考核单位为主诊医师组，有效克服医生团队中片面追求主诊组利益而诱导患者过度需求的现象。

4、结束语

在我国社会快速发展的今天，“看病贵”和“看病难”依旧是围绕人民群众生活的重要话题，也是阻碍人民群众追求美好生活的重要障碍。为改善人民的看病困难，提升全民健康水平，国家制定了多项政策措施，药品零加成就是在此大背景下出现的医疗政策。该政策在医院方面，切断医院获取额外利益的途径，从而时老百姓看病费用降低，但未能充分考虑到医务人员想要获取利益的主观性，使得药品零加成政策施行后过度医疗行为层出不穷，给医保基金的使用带来新的压力，为此，医保监管机构应积极调整管理机制和监督机制，通过建立科学合理的医保智能审核系统，对医务人员的医疗行为进行监督，同时建立相应的奖惩制度，提高医务人员对医疗道德风险的警惕，减少过度医疗行为。

参考文献：

[1] 蒋丹,徐芳萍,徐俐颖,杨欢,褚淑贞.博弈论视角下基于参保人赋权的过度医疗合作治理研究[J].卫生软科学,2021,35(10):19-24.

[2] 曹剑涛,高清,马进.博弈论视角下的食品药品安全问题与对策研究[J].现代管理科学,2018(11):115-117.

[3] 郭伟玲,黄嘉.博弈论视角探讨影响国家集采药品竞标策略的因素[J].广州医科大学学报,2021,49(03):144-147.

[4] 何锐,葛靖,何梦娇,路云.博弈论视角下药品带量采购降价的影响因素分析[J].中国药房,2020,31(09):1025-1029.