超声引导高位髂筋膜阻滞超前镇痛复合轻比重腰硬联合麻醉在老年髋部手术的应用

李伟 吴晓明

牡丹江市第一人民医院麻醉科 黑龙江牡丹江 157000

【摘要】目的：观察超声引导高位髂筋膜阻滞超前镇痛联合轻比重腰硬联合麻醉对老年髋部手术的临床应用。方法：选取我院2020 年12 月—2021 年12 月收治的 100 例老年髋部骨折患者，每组50例随机分为观察组（C组）和对照组（Y组）。C组在腰硬联合麻醉前15min在超声引导下进行高位髂筋膜阻滞，y组在体位前未进行特殊处理；观察患者T0、T1、T2时有创动脉血压和心率变化；T1（体位摆放）时患者疼痛视觉模拟评分（VAS评分），术后4h、8h、12h、24h分别VAS评分；术中硬膜外腔追加麻醉药的例数，术中不良反应发生率的情况。结果：与 T0 时比较，T1 时C组有创收缩压，有创舒张压，心率数值显著降低(P<0.05)，Y组 有创舒张压、有创舒张压，心率数值均显著升高（P<0.05），T2 时两组 与T0比较有创收缩压，有创舒张压，心率数值均显著下降（P<0.05），两组间比较 ,T1 时C组 有创收缩压，有创舒张压，心率数值明显低于Y组（P<0.05）；C组T1时VAS评分，术后4h、8h、12h、24hVAS评分显著低于Y组（P<0.05）；C组追加硬膜外腔麻醉药的例数明显低于Y组（P<0.05）；两组术中不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。本研究中，采用轻比重腰硬联合麻醉，患者术中循环变化轻，术后运动神经恢复早。结论： 超声引导下高位髂筋膜阻滞复合轻比重腰硬联合麻醉在老年髋部手术的临床麻醉，可有效缓解体位摆放时的疼痛，维持血流动力学稳定，减少麻醉药物的追加用量，麻醉运动神经恢复快，不增加不良反应发生率，提高患者围术期舒适性，值得推广应用临床。

随着我国人口老龄化阶段的到来，老年人患有髋部骨折的发生率不断增高。由于老年人药物的代谢其特点，大部分老年人伴有基础的慢性疾病，加上骨折后疼痛，相关并发症增加。因此，老年人在麻醉药物的使用及麻醉方法的选择尤其重要。《老年患者髋部手术指南》推荐老年髋部手术麻醉方法首选椎管内麻醉，在摆体位穿刺时，由于剧烈疼痛难以摆放标准的体位，导致穿刺困难或失败。近年来超声可视化技术的发展，许多学者应用超声引导下髂筋膜间隙阻滞进行镇痛治疗。髂筋膜间隙阻滞（FICB）最早由Dalens 等人提出并实施，其研究表明，局麻药可以在髂筋膜间隙扩散，同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，并获得良好的镇痛效果。尤其在髋关节和膝关节手术方面，具备显著围手术期镇痛效果，帮助患者术后快速康复。本研究在探索老年患者超声引导高位髂筋膜间隙阻滞复合轻比重腰硬联合麻醉的临床应用，报告如下：

1 资料与方法

1．1 一般资料选取我院 2020 年 12 月至 2021 年 12 月就诊的老年髋部骨折患者 100 例。纳入研究标准: ( 1) 年龄 65-80 岁; ( 2) 入院确诊后准备48h 内进行手术，符合手术治疗适应症 ( 3) 在美国麻醉师协会（ASA）分级中是Ⅱ~Ⅲ级；（4）研究样本为联合麻醉等禁忌症，无麻醉药物过敏。排除标准：（1）严重精神疾病、认知功能疾病、器官疾病；（2）免疫系统疾病、肝肾功能障碍；（3） 血液系统疾病与凝血功能异常。

随机法分为两组各50例，观察组（C）和对照组（Y），C组男 23 例，女 27 例；年龄 65-78 岁，平均（70.89±2.55）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级 21 例，Ⅲ级 29 例；合并症：肺部疾病12例，心血管疾病14例。Y组男 24 例，女 26 例67-80 岁，平均（72.14±3.43）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级 24 例，Ⅲ级 26 例；合并症：肺部疾病10例，心血管疾病15例，P>0.05。

1.2 方法：术前均禁食6h，术前建立静脉通道，进行桡动脉穿刺置管，对患者基本生命体征进行密切监测，包含心率、脉搏血氧饱和度、有创动脉血压、心电图等。患者术前均未使用其他药物。C组：将超声作为高位髂筋膜间隙阻滞引导方法，使用平卧体位，将超声探头放置在患侧腹股沟韧带中点处，缓慢移动至髂骨内侧一厘米处，在取得最佳超声图像后，使用平面内进针技术，穿刺针进入患者髂筋膜间隙后注射三毫升生理盐水，在超声图像引导下，注射0.3%罗哌卡因三十毫升，十五分钟后，对患者阻滞平面进行测试，随后摆放患者肢体（腰硬联合麻醉所需体位），患侧肢体向上，穿刺点设置为L3-4间隙，在穿刺成功前提下，推注十毫克轻比重0.5%罗哌卡因，取出腰麻针后，放置硬膜外导管；药物注射在患者蛛网膜下腔后，侧卧位保持五分钟，平卧体位下，调整麻醉平面T10以下。Y组摆放体位前不接受髂筋膜间隙阻滞，穿刺同C组；两组穿刺15分钟后测麻醉平面，效果不足者追加2%利多卡因5ml；两组患者观察后生命体征平稳者完善手术。两组患者中血压较低者，则分次静脉注射麻黄碱6mg；心动过缓者静脉滴注阿托品 0.3 mg；手术开始后持续静脉泵入右美托咪定0.04ug/kg/min，手术缝皮前停药，并连接48小时持续术后静脉镇痛泵。

1.3 临床观察指标 （1）麻醉状况：不同时段有创动脉收缩压、有创动脉舒张压和心率变化；

（2）T1 时两组患者疼痛视觉模拟评分（VAS评分，0-10分，评分越高，疼痛越严重），术后4h、8h、 12 h、24 h、分别行VAS评分；

（3）术中硬膜外腔追加麻醉药的例数;

（4）术中不良反应发生率，。

1.5 统计学处理 软件：SPSS22.0；计量资料、计数资料数据格式统一为[ ,（n，%）]，由T值、X²值完成数据校验，数据差异存在意义P＜0.05。

2 结果

1. 与 T0 时比较，T1 时C组收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR) 显著降低（P<0.05），Y组 SBP、DBP、HR 均显著升高（P<0.05），T2 时两组 SBP、DBP、HR 均显著下降 (P<0.05），两组间比较 ,T1 时C组SBP、DBP、HR 明显低于Y组（P<0.05），见表1；

表1 两组患者SBP、DBP、HR指标对比 （ ±s）

组别 例数 T0 T1 T2 SBP DBP HR SBP DBP HR SBP DBP HR

C组 50 152.7±4.9 79.3±5.2 85.3±8.8 137.7±4.9 76.3±9.7 74.1±4.7 121.5±4.1 77.8±48.6 70.8±4.6 Y组 50 152.5±4.8 82.4±5.6 83.1±9.3 157.4±7.2 98.0±9.2 85.5±8.7 119.5±7.3 80.3±36.9 72.9±3.3 t 0.215 0.334 0.166 10.682 4.998 12.784 9.791 5.027 15.143 P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2. C组T1时VAS评分显著低于Y组（P<0.05）；术后4h、8h、 12 h、24 h、VAS评分C组明显低于Y组，见表2；

表2 两组患者术后VAS评分对比 （ ±s）

组别 例数 T1 4h 8h 12h 24h

Y组 50 6.7±0.7 3.2±1.1 4.1±0.8 4.8±1.3 4.3±0.9 C组 50 3.2±0.8 1.2±0.8 1.9±0.6 2.7±0.4 3.6±0.4 t 4.013 4.316 3.658 2.352 2.408 P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

（3）C组追加硬膜外腔麻醉药的例数明显低于Y组，Y组有7例硬膜外腔注药后完成手术。（P<0.05）；

（4）不良反应发生率。观察组不良反应发生率较对照组无差异P>0.05。见表3。

表3 两组患者术中不良反应发生率对比

组别 例数 低血压 心动过缓 恶心呕吐 发生率

对照组 50 7(14.0) 3(6.0) 2(4.0) 12(24.0) 观察组 50 9(18.0) 4(8.0) 0(0.0) 13(26.0) X2 0.236 P >0.05

3讨论

老年患者由于自身机体质量逐渐下降，因此慢性疾病发生几率较高，包含肺功能不佳，循环系统功能下降等，使得患者机体对于麻醉耐受程度不佳，在全身麻醉下，易影响患者呼吸循环状态，由于术中气管插管引起肺炎、肺不张的发生率较高，维护术中生命体征平稳相对较难，且术后不良反应的发生率也会提高。 因此，老年人在进行髋部手术时，要选择简单、安全易于掌控的麻醉方法，减轻患者的疼痛，减少不良反应发生，为患者手术的顺利进行提供良好的条件。与全身麻醉相比，腰硬联合麻醉具备诸多临床优点，更适用于老年患者髋部手术。有人认为腰麻对循环干扰大，不适合老年人，本研究中，采用轻比重腰麻用于老年患者，用量少，麻醉平面集中一侧，避免了因麻醉药物引起的循环改变。腰硬联合麻醉穿刺，对患者肢体摆放要求较高，需要在侧卧位下实施麻醉干预，而不正确体位摆放，易导致患者疼痛加剧，同时，对患者血流动力学较大影响，提升心脑血管意外事件发生风险；由于疼痛使体位摆放困难，对椎管内穿刺增加难度，有时会穿刺失败。本研究采用高位髂筋膜间隙阻滞超前镇痛，有效解决了体位摆放的各种问题，效果确切。从本研究结果看出，采用轻比重罗哌卡因注入蛛网膜下腔麻醉对患者循环干扰更小，安全性较高，减轻摆放体位的疼痛，提高穿刺成功率，减少麻醉药物用量，减轻围手术期疼痛，操作简便、安全，值得大力推广临床应用。

参考文献

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