电子病历系统对提高住院病案首页填写质量及加强病案管理的作

陈玉娟

南京市高淳人民医院病案室 南京 210000

摘要：目的：基于院内住院病案，分析其病案首页数据缺陷项目分类以及病案管理质量。方法：利用病案首页质控管理系统，对某院2021年1-12月份8860份病案首页数据进行回顾性检查，依据数据缺陷项目予以管理，2021年1月-6月为对照组（常规病案管理）和2021年7月-12月为观察组（电子病历系统），评估其管理质量评分。结果：将检查出的8860条住院病案首页数据缺陷信息进行分类汇总，缺陷数据比较集中。其中患者个人缺陷例数887例，占比率最高为10.01%，其次为诊疗缺陷例数496例，占比率为5.60%、费用缺陷例数403例，占比率为4.55%，住院缺陷例数397例，占比率为4.48%。电子病历系统应用后，管理质量评分中的评估条目：提高认知、系统及人员培训、前端及末端质控、完善检查栏均在90分以上，且高于对照组，效果显著（P＜0.05）。结论：针对于病案首页填写质量的管理，利用电子病历系统具有积极意义，重点解决患者个人、诊断、费用以及住院部分缺陷的问题，加强对于病案管理质量的提高及人员协作，值得推广。

关键词：住院病案首页；缺陷项目分类；电子病历系统；病案管理质量评分

The role of electronic medical record system in improving the quality of the first page of inpatient medical record and strengthening the management of medical record

Chen Yujuan, Nanjing Gaochun People's Hospital, Nanjing 210000, China

Abstract: Objective: Based on inpatient medical records, to analyze the classification of defect items in the first page of medical records and the quality of medical record management. Method: using the medical record home page quality control management system, for a certain hospital in 2021 1 - December 8860 medical record home page data were retrospectively examined, according to project management, data defects in January 2021 - June for the control group (conventional medical record management), and in July, 2021 - December for the observation group (electronic medical record system), to assess their management quality score. Results: The defect information of the first page data of 8860 inpatient medical records was classified and summarized, and the defect data was relatively concentrated. There were 887 patients with personal defects, accounting for the highest rate of 10.01%, followed by 496 patients with diagnosis and treatment defects, accounting for 5.60%, 403 cases with cost defects, accounting for 4.55%, and 397 cases with hospitalization defects, accounting for 4.48%. After the application of electronic medical record system, the evaluation items of management quality score, such as improving cognition, system and personnel training, front and end quality control, and improving the check bar, were all above 90 points, which were higher than the control group, and the effect was significant (P < 0.05). Conclusion: In view of the quality management of the first page of medical records, the use of electronic medical record system has positive significance, focusing on solving the problems of inpidual patients, diagnosis, cost and hospitalization, strengthening the improvement of the quality of medical record management and personnel cooperation, worthy of promotion.

Key words: Home page of inpatient medical records; Classification of defect items; Electronic medical record system; Quality score of medical record management

病案具有备忘、备考、守信、凭证四大功能，这些功能在医院中发挥着不同的作用，是用于详细记录患者住院到出院过程中所涉及的治疗，护理，检查以及费用等，同时病案质量好坏直接体现出医院整体的诊疗水平，医护人员的工作态度，也是临床研究可供参考的依据，患护纠纷强有力的证据。对此，提升院病案首页书写质量，增加病案管理是对医院自身后续发展具有十分重要的意义。本研究以某院2020年1-12月份8860份病案首页数据进行回顾性检查，基于院内住院病案，分析其病案首页数据缺陷项目分类以及病案管理质量。

1.资料来源与方法

1.1资料来源 利用病案首页质控管理系统，对某院2020年1-12月份8860份病案为研究对象。2021年1月-6月为对照组4432例（常规病案管理）和2021年7月-12月为观察组4428例（电子病历系统）。

1.2研究方法

对照组：常规病案管理。采取传统病案管理手段，进行相关资料的收集，整理，补充，归档等管理，定期安排专人看管，复查等一系列工作。

观察组：电子病历系统。医院采取高速连续扫描仪[松下KV-S5046H，北京云易优科技有限公司]与相机和若干台电脑，对于患者纸质病案进行收集与整理，随后采取高速连续扫描仪与相机扫描，录入信息管理系统（HIS）中，进行数据处理，编码等工作，方便其他科室的人员查看及借阅。

2 结果

2.1病案首页数据缺陷项目分类

将检查出的8860条住院病案首页数据缺陷信息进行分类汇总，缺陷数据比较集中。其中患者个人缺陷例数887例，占比率最高为10.01%，其次为诊疗缺陷例数496例，占比率为5.60%、费用缺陷例数403例，占比率为4.55%，住院缺陷例数397例，占比率为4.48%，见表1。

表1 病案首页数据缺陷项目分类[（例）%]
信息分类	缺陷项目	缺陷份数	构成比（%）
患者个人	个人信息（身份证编号、电话、住址）漏填	887	10.01
住院	住院、离院方式漏填	397	4.48
诊疗	诊断、手术、编码错误	496	5.60
费用	信息逻辑失误	403	4.55
合计		2183	24.64

2.2电子病历系统应用后管理质量评分

电子病历系统应用后，管理质量评分中的评估条目：提高认知、系统及人员培训、前端及末端质控、完善检查栏均在90分以上，且高于对照组，效果显著（P＜0.05），见表2。

表2电子病历系统应用后管理质量评分（ ，分）
	提高认知	系统及人员培训	前端及末端质控	完善检查栏
观察组（n=4428）	92.83±0.11	90.29±0.07	92.04±0.14	93.32±0.29
对照组（n=4432）	83.18±0.04	85.80±0.14	84.39±0.28	84.39±0.11
t值	5488.378	1908.829	1626.119	1915.878
P值	0.000	0.000	0.000	0.000

3.讨论

病案管理室属于医院的一部分，由专人进行管理。病案为详细记载患者基本信息，治疗过程等重要文件，可以通过此记录详细了解患者整个治疗过程，对于提高医疗水平具有显著的意义。同时，病案可做为患护纠纷所提供的法律证据，有效期可长达30年。医院病案首页信息是否完整，是否书写正确与医院自身发展有着密不可分的联系，优化病案管理可有效促进医院快速运转，减轻医护人员工作负担，同时减少患护纠纷，促进两者之间和谐相处。在以往所采取的常规病案管理，存在众多局限性，受到诸多因素的影响，易出现错误，并且这种管理方式容易造成文件丢失，不易于存储和调取，影响病案管理整体质量与水平。

本研究显示，将检查出的8860条住院病案首页数据缺陷信息进行分类汇总，缺陷数据比较集中。其中患者个人缺陷例数887例，占比率最高为10.01%，其次为诊疗缺陷例数496例，占比率为5.60%、费用缺陷例数403例，占比率为4.55%，住院缺陷例数397例，占比率为4.48%。通过这一研究可知上述所出现的问题均与常规病案管理缺乏专业的管理手段，无法有效关联其他数据，在第一时间发现错误等因素有关。随着互联网技术的发展，其被广泛应用于各个领域，尤其是在医学领域中作出极大的贡献，采取电子病历系统在很大程度上弥补常规病案管理不足之处，并在予以相对应的调整与完善，如：（1）予以逻辑性数据校对：电子病历系统借助信息化手段对填写的病案内容进行校对，通过监控，进行科学可靠的病案填写，提升填写质量。（2）电子病历系统详细记录患者整个治疗与护理等过程，并且把病案首页信息与电子病历系统相关信息相关联，予以自动纠错，病案管理员可在第一时间发生错误，进行及时改正，确保病案信息的准确性。（3）电子病历系统具有自动导入病案首页且构建数据的功能，随着电子病历系统不断的完善及发展，逐渐取代传统纸质病案管理，可快速且精准将病案信息录入系统中，便于病案管理员直接调取信息。此外，这种管理方式可设置必填项，未填项信息提醒，避免信息出现遗漏，确保病案的完整性。

电子病历系统应用后，管理质量评分中的评估条目：提高认知、系统及人员培训、前端及末端质控、完善检查栏均在90分以上，且高于对照组，效果显著（P＜0.05）。由此可知采取电子病历系统具有众多优势，更新系统实时跟进患者诊疗数据，确保它的实时性、有效性、准确性，将患者信息、检查样本信息等录入信息库内，方便各个科室对患者各类信息进行筛选，整理、录入等；提高医护人员的服务态度，以人为本，尊重患者，以此，增加双方之间的关系；通过相关知识培训，提高医护人员工作水平，将患者身心健康与生命安全放在首要位置。

综上所述，针对于病案首页填写质量的管理，利用电子病历系统具有积极意义，重点解决患者个人、诊断、费用以及住院部分缺陷的问题，加强对于病案管理质量的提高及人员协作，值得推广。

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