PICC置管技术发展进程

纪道玲

湖北省十堰市丹江口市国药汉江医院，湖北十堰 442700

静脉治疗是临床护理工作中的重要常用技术，其作用是将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环。在该项技术中，临床上使用的工具从最早的一次性输液钢针发展到外周静脉留置针，再发展到经外周静脉穿刺中心静脉置管—PICC置管^[1]。一次性钢针对血管的损伤是终身不可修复的，且只可用于单剂量给药，不可在血管内留置；留置针留置时间短，浅静脉不适合长期化疗及营养液输注，因此PICC置管技术，如今在各大医院被广泛使用。

PICC置管技术是利用导管从外周静脉（贵要静脉、肱静脉、肘正中静脉）进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉的血流速度很快，可以迅速冲稀化疗药物，防止药物对血管的刺激，由1929年德国医生FORSSMANN首次使用^[2]。

PICC置管技术目的：1. 保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤；2. 建立中长期安全静脉通道；3. 减少患者反复穿刺的痛苦；4. 减少置管后并发症的发生。适应症：1. 静脉治疗超过7天者；2. 使用对外周静脉刺激和损害较大的药物如化疗药、抗生素及渗透压高的药物；3. 外周静脉血管条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者；4. 长期需要间歇治疗者；5. 早产儿或危重患者抢救时。绝对禁忌证：1. 上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞）；2. 确诊或疑似导管相关性血流感染、菌血症，或脓毒血症；3. 感染性心内膜炎；4. 确诊或疑似患者对器材的材质过敏。相对禁忌症:1. 上腔静脉综合征（静脉管腔部分压迫者）；2. 严重的出凝血功能异常；3. 乳腺癌患侧肢体；4. 置管部位拟行放疗；5. 预置管部位有放射治疗史、血管外科手术史；6. 血栓栓塞史；7. 预置管部位不能完成穿刺或固定；8. 置管部位或全身皮肤感染；9. 血液透析；10. 目前发生血栓性静脉炎；11. 安装起搏器；12. 可能安装动静脉内瘘。

该项技术主要经历了传统PICC置管技术，改良塞丁格置管技术，超声引导下改良塞丁格置管技术，现在对其发展历程进行综述。

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1. 传统PICC置管技术

传统PICC置管技术在通过肉眼观察或手指触摸评估血管后，采用14GA~·16GA的穿

刺鞘穿入血管。该穿刺鞘中间为穿刺针，外套置管鞘，结构类似套管针，因此在其穿入血管

后，退出穿刺针保留置管鞘在血管内，最后经置管鞘送管。该技术的穿刺静脉主要为肘关节下的贵要静脉，肘正中静脉和头静脉。其穿刺成功率低，导管固定肘窝处，影响病人活动，并发症多，因此，瑞典放射科医生Seldinger于1953年提出了改良塞丁格技术^[3]。

二．改良塞丁格技术

改良塞丁格技术通过肉眼观察和手指触摸来评估血管后，采用22GA~或21GA的套管

针进行穿刺，穿刺成功后，保留套管在血管内，送导丝，退套管，原导丝送入带扩张器的置管鞘，退导丝即扩张器，保留置管鞘在血管内，最后经置管鞘送管。 改良塞丁格技术可以提高PICC置管成功率，降低PICC相关并发症的发生率，可延长置管时间，且损伤小、特别适合手臂脂肪组织少、血管表浅的患者，即经可撕裂型带扩张器的置管鞘（扩张器外套置管鞘）送管；但该技术与传统PICC置管技术一样，仍是在不可视的情况下进行插管，属于盲穿，因此无法在穿刺前对血管进行评估和选择，无法实时评估穿刺情况，穿刺成功率低。

三．超声引导下PICC置管技术

改良塞丁格技术无法准确判断血管位置，为了追求更优质的护理，减轻病人的痛苦，提高穿刺成功率，超声引导下PICC置管技术应运而生，并于2008年引入中国^[3]。与改良塞丁格技术相比，该技术在超声引导下穿刺，可直观地探查穿刺血管的位置，并可观察到血流状况、血管内径、管壁厚度、管壁距体表距离，增加了血管定位的精确性，具有实时引导，全程可见，穿刺时间短，穿刺成功率高等优点，且穿刺后可经B超定位导管尖端位置，可减少导管异位的发生。

方法：（一）物品准备：1. b超仪；2. 治疗车；3. 0.5-1% 活力碘、75%酒精、250ml生理盐水，2%利多卡因1支、20ml注射器、1ml注射器、记号笔各1支；4. B超套件，内含B超探头保护罩、导针器、无菌耦合剂、无菌橡皮筋；5. 巴德改良塞丁格套件；6. 增强型三向瓣膜式PICC套件；7. 巴德PICC穿刺包。

（二）置管方法；操作者应用超声系统探查评估患者肘上贵要静脉，先找到有波动显示的肱静脉，再向内移动探头找到靶血管贵要静脉，超声显影血管组织为横断面，（即一个‘黑色实心圆’ ），血管内径放大4.5倍，确定血管在屏幕中央，记录显示屏显示的血管深度。常规消毒皮肤，取无菌超声保护套套紧探头，安装合适的导针器（根据显示屏显示血管深度选择合适的导针器），于探头内测的导针中心柱上，用21G穿刺针插入导针器沟槽内，左手紧握探头，操作者目视显示屏，右手持穿刺针在导针器引导下穿刺，屏幕上可见穿刺针进入血管，并显示一白色亮点（针尖），回血从针尾 缓慢溢出穿刺成功，分离导针器和穿刺针，降低穿刺针角度，送入导丝，体外留10~15cm，以免滑入血管，穿刺点旁0.5cm处皮下注射2%利多卡因0.3~0.5ml，用刀片沿导丝钝性扩皮0.2~0.3cm，沿导丝送置管鞘，右手送鞘时左手拇、食指捏住导丝尾部，其余三指绷紧皮肤，以免导丝随置管鞘滑入体内，右手旋转推进置管鞘，撤出导丝，送管，超声探查颈静脉是否有导管，误入后的显影，拍片定位做好记录。

目前，PICC置管技术在国内发展已相当成熟。随着PICC产品不断更新，技术发展日新月异，护士在输液治疗护理领域的实践不断拓展，超声引导下的PICC置管技术在临床上的应用范围必将不断扩大。开展PICC置入护士培训和资格认证，编写统一教材，制定统一培训标准，加强PICC维护，实现PICC置入方法和导管维护标准化、管理规范化，将成为各位学者下一步的研究方向。

参考文献

[1] 吴玲, 雍群, 倪明珠, 等. Seldinger穿刺法用于老年肿瘤患者PICC置管. 护理学杂志, 2009, 24(7):45.

[2] 熊巨光, 王永进, 顾建儒. 实用血管穿刺技术大全. 北京: 人民军医出版社, 2007:55.

[3] 李健, 纪托, 张亚荣, 等. 不同部位与静脉PICC置管障碍发生率比较. 护理学杂志, 2009, 24(15):53.

作者简介：纪道玲（1979-），女，湖北十堰人，十堰市丹江口国药汉江医院肿瘤内科主管护师