由三焦辨证体系论治气道高反应

姚家勇 张春 杨光济 赵芳 王君君 杨润 段润章 *通讯作者

大理州中医医院 云南大理 671003

摘要：气道高反应几乎在所有的呼吸系统疾病中都会并发，常给患者带来很大痛苦，其发生原因西医目前尚未完全探明，治疗上应对手段极其有限。而作为一个非器质性的病变，中医药完全可以起到中流砥柱的作用。但现今许多临床医师针对本病常囿于止咳化痰，本文梳理温病学派大家吴鞠通诊治温病上焦病的“起手三法”，以拓宽气道高反应的临证诊疗思维。

关键词：咳嗽；气道高反应；温病学；

0前言

气道高反应（AHR）是指气管、支气管对于多种刺激因子表现出的非特异性（非过敏性）的过度反应。其发生原因尚未完全探明，在呼吸科的临床中，是一个常见而不易妥善应对的问题。许多过敏性鼻炎、慢支炎、慢性阻塞性肺气肿、支扩、哮喘、呼吸道感染、肺部感染患者（尤其儿童、中老年或体弱患者），在及时治疗，病情控制后，仍然存在由AHR引起的以气道功能异常为核心病理变化的症状，如程度不同、持续时间不等的发作性乃至持续性咳嗽，多见刺激性干咳或咯白色稀痰，或咽痒不适、胸闷、喘促等。此时辅检如氧饱、血常规、痰液病原菌筛查等多可为正常，单纯使用解痉止咳、稀化痰液等西医对症支持治疗常疗效不佳。AHR核心病理学变化，主要是气道痉挛、粘膜肿胀、神经调节失衡等功能性为主的改变，而中医对于非器质性疾病，时常有着“覆杯而愈”的神奇效果，但在我们的临床观察中，不乏有中西医结合治疗，百治不效者。中医以医理统摄临床，效与不效皆当探究其理，兹以临床结合文献提出一些看法。

1.AHR中医治疗的复杂性

多数AHR在中医范畴内可辨病为咳嗽，多归属于功能性病变，但中西医结合施治效果却不理想，这是有着深刻内在原因的。中西医理论体系不同，面对疾病切入角度也不同，但只要真正严肃的进行研究，由于研究对象相同，且同属于医学范畴，时常会遇到相同的问题。俗语有云“咳嗽咳嗽，医家对头”，早在《内经》便言“五脏六腑皆令人咳”，实质上在中医辨病、辨证体系内，AHR亦有着类似西医发生原因多样、涉及病种广泛的认识。

咳嗽的病因病机多样，但直接病机责之肺气不宁。《灵枢．九针论》言“肺者五脏六腑之盖也”，后世由此出“肺为华盖”之说，除其形质、位置外，这种说法的根本在于肺主气，一身之气尽统于肺，又司呼吸，肺气不畅则呼吸不宁，其所司所主，皆如“华盖”一般在上而有威仪、护卫之能。“气”作为人身化形之源头，在后天形质中，因其无形易动，反而成为了最容易受到外邪影响，病机变化最为繁杂的一部分，此亦可为“肺为娇脏”之说注脚。

其次人身气机以和畅为要，总言之则人身后天之气由五谷精微而来，自中焦脾胃生发，上奉心肺，成血化气，充营和卫，下归肝肾，以实筋骨。在这一大循环中，肺吸入清呼浊，一脏而兼有升降之职，即是中焦脾胃升降的延续与助力，又是下焦肝肾命门气机生与藏的重要组成，此即“相傅之官”的职能体现。分言之则上中下三焦、五脏六腑各为一小循环，但皆离不开气化与气机运动，中焦受纳之清气由肺朝百脉，化而为血、津液，濡养人身。又《直指方·血荣气卫论》曰：“盖气者，血之帅也。气行则血行，气止则血止”，各脏腑之循环莫不由肺“制节”之功出。

综上所述，咳嗽之直接病机乃肺气不宁，但肺气之升、降、出、入既影响着一身之气机，也相应的十分容易受到其他脏腑病变以及外邪的影响，故AHR的辨证论治，决不能仅仅着眼于肺，而当综合患者全身状态，四诊合参，这也决定了其辨证的复杂性。

2. 三焦辨证体系方证举隅

清末医家吴鞠通继承前人六经与脏腑辨证体系的思想，以三焦配合卫气营血，一纵一横以成体系，其《温病条辨·上焦篇》^[1]总以太阴为纲，以邪气分类，卫气营血体系为目，列出具体方证，极为细致的解析了肺之生理病理变化，若能仔细研读，定能促进AHR的临床诊疗效果。其太阴温病的“起手三法”又尤为重中之重，本文先就桑菊饮、银翘散、白虎汤三方证剖析。

桑菊饮主治为“脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，囗渴或不渴而咳”的太阴温病，其中“咳”是主症之一。立方之法多从两个方面考虑，其一为《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之说，吴鞠通解说桑菊饮时言“此辛甘化风，辛凉微苦之方也”、“盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平”，可参考理解本方方意。其二乃选药组方时的“倾向性”，宗的是喻嘉言“芳香逐秽”之说，即其《尚论篇》中所谓“古人元旦汲清泉，以饮芳香之药；上巳采兰草，以袭芳香之气，重涤秽也”。本方中主要指薄荷、双花两味药，此外连翘也具有辛味，可视为广义的“芳香”。吴鞠通言此方“用东垣清心凉膈散”，然考据东垣书中不见凉膈散。唯《景岳全书•古方小阵•痘疹诠古方》^[2]中卷六十三载“东垣凉膈散”，方由黄芩、连翘、薄荷、桔梗、竹叶、栀子、甘草组成。今日所言凉膈散多为刘河间之方，其组成则为连翘、山栀、大黄、薄荷叶、黄芩、甘草、芒硝。本方在沿袭古人的基础上，加减思路主要是减轻了苦寒之性，以适应于“纯然清肃上焦，不犯中下”的需求，并且掺入了芳香之品。

银翘散主治与桑菊饮类似，但证候有细微差别，组方亦有变化，故一称“辛凉平剂”，一称“轻剂”。银翘散中连翘与银花皆用一两，但配伍了辛温的荆芥穗与淡豆豉；桑菊饮中没有辛温药，但其辛凉药用量皆不过一二钱。对比症状可以发现，在太阴风温主症基础上，银翘散证特点为“但热不恶寒而渴”，桑菊饮证特点为“但咳，身不甚热，微渴者”。二者病机其实相似，只是桑菊饮证较之银翘散证有着肺气失宣较为明显的特点。吴鞠通言“治上焦如羽，非轻不举”，故这里的“轻剂”之轻，似不当理解为寒凉之程度，而是用药剂量轻、性味薄之“轻”，以使其能入肺。

白虎汤在《温病条辨》中主治“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者”。较诸《伤寒论》原方，吴鞠通将其作为温病初期，邪在上焦手太阴肺的开首三法之一，扩展了其应用范围，不仅用于阳明热证，将该方用于治疗太阴肺热证。盖本方君以石膏，石膏本身两清肺胃，且以清气分热为主要功用，这个发挥是较易理解的。且本证病在上焦气分，卫分证特征为邪气流连体表，气分证则邪热弥漫多脏。前辛凉平剂、轻剂讲究“纯然清肃上焦，不犯中下”，但病程至此，已经有传经之势，又必须先安将受邪之地，故以两清肺胃，兼能甘润的石膏、知母的配伍来治疗。

总之，AHR的辨证治疗，决不能一味堆叠止咳化痰之药，中医学典籍中有许多值得借鉴的智慧。吴鞠通创立的三焦辨证中，治肺大法曰“治上焦如羽，非轻不举”，其次则用药善体肺脏生理特点，重视气机的宣降，并配合芳香透发之品，是极为难得的参考资料。

参考文献：

[1]吴鞠通医学全书[M]. 中国中医药出版社 , [(清)吴瑭著], 1999

[2]景岳全书[M]. 人民卫生出版社 , (明)张介宾著, 2007