连续性血液净化在治疗重症脓毒血症中的应用效果分析

王盛标李云峰戴新贵

湖南省郴州市第一人民医院重症医学科湖南郴州423000

[摘要]目的：分析连续性血液净化在治疗重症脓毒血症中的临床效果。方法：选取2015年1月至2016年1月，来我院治疗的重症脓毒血症患者44例，随机分为两组。分别为诊疗组和对照组，诊疗组24例，对照组20例。对照组的患者给予常规治疗，诊疗组在常规治疗的基础上，结合连续性血液净化治疗。7d内连续观察对比两组患者的生命体征。结果：诊疗组患者死亡3例，对照组患者死亡5例。诊疗组存活患者各项生命体征（血压、心率等）、机械通气时间优于对照组存活患者。研究结论具有统计学意义（P＜0.05）。结论：连续性血液净化在临床治疗重症脓毒血症的过程中具有显著改善患者酸碱平衡、保障体内电解质平衡，降低病情的严重程度。因此具有十分重要的临床推广价值。

[关键词]重症脓毒血症；血液净化；应用效果

脓毒血症（Pyemia）是指化脓性细菌或病毒侵入人体血液系统，大量繁殖并通过血液循环扩散至人体其他器官，并产生新的化脓性病灶，诱发患者全身炎性反应[1]。脓毒血症临床多发与严重烧伤、外科术后以及严重创伤等，是临床较难治疗的综合征之一。一旦发生，会导致患者体内环境紊乱、免疫功能丧失、凝血功能紊乱等，死亡率高[2-4]。据相关数据显示[5]，脓毒血症发病率约为0.3%，死亡率约30%，而有并发感染性休克患者的死亡率高达80%。由此可见，脓毒血症以及成为影响患者生命安全的重要杀手。随着医学技术和护理质量的不断提高，临床经验证明[6]：通过连续性血液净化，对患者机体输入大量置换液，可以及时有效的清除患者体内毒素与炎性介质，达到调节体内电解质与酸碱平衡，快速稳定患者内环境，快速缓解患者病情，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料。选取2015年1月至2016年1月，我院接诊的重症脓毒血症患者44例。选择标准：①征得患者与家属同意，参与研究。②血液检测后，明显存在感染病灶。③一般情况，体温长期处于高烧39℃至42℃，白细胞计数>12×109/L或<4×109/L。排除标准：①心、肝、肾脏等机体器官有严重功能障碍者。②入院前曾采用抗生素等常规方法治疗者。其中男性26例，女性18例，有15例患者据有原发疾病：严重创伤9例，急性胰腺炎3例，重症肺炎患者2例，严重烧伤1例。随机将之分为诊疗组和对照组，诊疗组患者年龄最小26岁，最大78岁，平均年龄52.3±26.1岁；对照组患者最小31岁，最大患者81岁，平均年龄56.5±25.4岁。除上述资料外，两组患者一般资料其他差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2治疗方法。对照组患者采用常规疗法[7]，应用广谱抗生素、液体复苏、营养支持，维持患者体内电解质平衡，抑制体内炎性介质。呼吸困难患者给予机械通气。诊疗组患者在营养支持等常规治疗基础之上，加入连续性血液净化治疗。主要采用费森尤斯公司生产的血液净化设备。选取股静脉置管建立体外循环，采取连续性血液滤过模式[8]。置换液为碳酸氢盐置换液，抗凝剂为肝素，血流量200~250ml/min，置换液流量3~4L/h。连续过滤8~10h/d，持续时间7d。

1.3评价指标[9-10]。①每日早晨抽取两组患者静脉血，检测血液中血清钾、钠、氯以及血清肌酐、尿素氮、PH值、血乳酸等。②记录患者心率、血压、脉搏、体温等体征。③炎症因子主要从白细胞介素-6和肿瘤坏死因子的检测值进行对比。④对比两组患者的机械通气时间、ICU观察时间与死亡率⑤最终采用APACHEⅡ进行评分。

1.4统计学方法。本文所检测的数据采用SPSS20.0统计并分析处理，组间计量资料用均数±标准差（±s）表示，t检验。P＜0.05则具有统计学意义。

2.结果

在治疗后，经过观察、检测与分析，对照组患者死亡5例（死亡率25%，2例为严重创伤患者，3例为老年重症患者，因病情严重导致机体衰竭死亡），治疗组患者死亡3例（12%，1例为严重烧伤患者，2例为老年重症患者机体衰竭死亡），两组死亡率无统计学差异（P＞0.05）,而在临床中，重症患者的死亡率一般高达30%-40%之间，而本研究的死亡率较低，这可能是由于所选的患者样本量偏低所致。其他患者经过治疗后，将血清生化指标、血流动力学指标、氧合指标等进行对比，诊疗组由于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。如下表2.1所示：

由表2.2所示，两组患者的血流动力学数据、氧合数据和APACHE-Ⅱ评分，两组患者在治疗后，脉搏降低，血压回升。氧合指数与PaO2(动脉氧分压)升高，FiO2（吸入氧浓度）降低。诊疗组在炎症因子的检测方面，治疗后的数据明显优与对照组，两组APACHE-Ⅱ评分降低。因此可见两组患者在接受治疗后，机体功能均有所恢复，但是诊疗组患者各项指标均优于对照组。两组患者机械通气时间与ICU观察时间的对比中，经治疗后诊疗组的机械通气明显低于对照组，ICU治疗时间无明显差异，提示诊疗组患者的呼吸状态可获得明显改善；死亡率两组之间的对比，由于两组间死亡患者都存在老年人机体功能衰竭死亡，因此差异不具有有统计学意义，P=0.67＞0.05。两组治疗前后及两组治疗后之间的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

3.讨论

脓毒血症为临床较为常见病症，由于细菌、病毒随着血液循环渗透机体各个器官并大量繁殖，导致患者产生全身性恶性炎症，进而引发人体机能器官功能，影响患者的生命安全[11]。因此在诊疗中，如何最大限度的清除患者血液系统中的炎性介质与病毒，改善血流系统状态，是最为根本和有效的方法[12]。而传统方法中多集中采用清创、引流、抗生素应用，但是对于导致病灶扩散的渠道——血流系统未能够给予足够的重视。在本文的研究中，通过对44例患者进行分组比较。通过两组患者治疗前后，血清生化指标（血清肌酐、血清钾、血清钠、血清氯、尿素氮、血乳酸、PH值）和氧合指数、血流动力学指标、炎症因子以及APACHE-Ⅱ评分进行对比，诊疗组的治疗效果明显高于对照组[13]。诊疗组采用连续性血液净化治疗过程中，患者机体内酸碱平衡、电解质平衡和消除炎性因子方面，疗效更为显著。例如治疗后，诊疗组的炎症因子白细胞介素-6从治疗前的97.5±11.3ng/ml下降到治疗后的54.7±6.73ng/ml，趋于正常水平。肿瘤坏死因子则从2.7±0.2ng/ml下降到诊疗后的1.6±0.1ng/ml。在这两个数据上，对照组采用常规疗法治疗后的数据分别是77.5±8.1ng/ml和2.2±0.1ng/ml，均高于诊疗组。

因此本文所研究的连续性血液净化疗法，通过从体外输入置换液，持续的将患者体内的病毒等有害物质清除。与传统治疗方法相比，该方法在消除炎症介质，稳定机体内部环境，改善患者血流动力学状态，氧合指数方面都具有良好的疗效，防止患者机体器官的进一步损伤。因此连续性血液净化疗法对于治疗重症脓毒血症具有良好的疗效，能够有效改善患者生命体征，具有临床推广应用价值。

参考文献

[1]ESICM，ISF，SCCM；Internationalguidelinesforthetreatmentofseveresepsisandsepticshockin2012[M]2012.5

[2]中华医学会重症医学分会,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南[M]中华危重病急救医学，2015.27（6）：401

[3]中国医师协会肾脏病医师分会，中国血液透析临床实践指南2015[M]中华医学杂志，2015.95(34)

[4]张怡静，不同血液净化方式对维持性血液透析患者血清炎症因子的影响[J]标记免疫分析与临床，2012.2（5）：91-97

[5]张民；孙刚武；曹赋韬.血液灌流对重症脓毒血症患者炎症因子的影响[J]中外医学研究,2011,9(32):40-41

[6]王三亨,连续性血液净化在重症脓毒血症患者治疗中的应用价值[J]河南医学研究,2015.4:52-53

[7]周巧玲,血液净化与脓毒血症[J]中国感染控制杂志,2007.1(6):2-8

[8]谢红浪,季大玺,龚德华,等.连续性肾脏替代治疗过程中外周血细胞因子浓度的变化[J].中国危重急救医学,1999,4(11):226-228.

[9]BellomoR,BaldwinI,RoncoC.Highvolumhemofiltration[J].ContribNeprol,2001,132:375-382.

[10]SongJH,HiramatsuK,SuhJY,etal.EmergenceinAsiancountriesofStaphylococcusaureuswithreducedsusceptibilitytovancomycin[J].AntimicrobAgentsChemother,2004,48(12):4926-4928.

[11]YizhiP,ZhiqiangY,HongbinL.Removalofinflammatorycytokinesandendotoxinbyveno-venouscontinuousrenalre-placementtherapyforburnedpatientswithsepsis[J].Burns,2005,31:623-628.

[12]MitchellM.Levy,MitchellP.Fink,JohnC.Marshall,EdwardAbraham,DerekAngus,DeborahCook,JonathanCohen,StevenM.Opal,Jean-LouisVincent,GrahamRamsay.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference[J].IntensiveCareMedicine.2003(4)

[13]Prof.Dr.K.Werdan,S.Hettwer,S.Bubel,A.Oelke,R.S.Hoke,R.Wimmer,H.Ebelt,U.Müller-Werdan.SeptischerKreislaufschockundseptischeKardiomyopathie[J].DerInternist.2009(7)