介入性超声在胸腔疾病中的应用

王秀芹

王秀芹

黑龙江省大兴安岭地区加格达奇区人民医院165000

摘要：许多胸腔疾病的原因都可以通过病人病史、临床表现以及影像学方法确定。确诊经常需要生化、微生物、细胞学、组织学检查，这些检查需要的物质可通过靶向性的穿刺获得。本研究旨在探讨介入性超声在胸腔疾病中的应用。

关键词：介入性超声；胸腔疾病

许多胸腔疾病的原因都可以通过病人病史、临床表现以及影像学方法确定。确诊经常需要生化、微生物、细胞学、组织学检查，这些检查需要的物质可通过靶向性的穿刺获得[1]。近年来，介入性超声在胸腔疾病中的应用越来越受到重视。

1适应证及禁忌症

1.1适应症

1.1.1胸壁占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿等）。

1.1.2胸膜占位性病变。

1.1.3胸腔积液和积脓。

1.1.4周围型肺实变（肺肿瘤、肺炎、肺脓肿）。

1.1.5纵隔病变（前纵隔）。

1.2禁忌证

1.2.1绝对禁忌证严重的凝血机制障碍（INR>1.8，部分凝血活酶时间>50s，血小板计数<50×109／L）[2]。

1.2.2相对禁忌证肺气肿性肺大疱；肺动脉高压；当呼吸功能严重受限、血气分析值较低时，应先行治疗，待病人一般情况改善后方可穿刺。

2临床应用

2.1胸壁

对于胸壁病变，应选用高频线阵探头。胸膜腔病变或肺部病变应选择扇扫探头或凸阵探头。应尽量平行于肺表面进行穿刺，以增加穿刺针尖到肺表面的距离。穿刺针尽可能完全显示其全长（在一合适的角度），可将发生气胸的危险降到最低。使用自动活检枪时，一定要估计好射程，必须确保射程内没有肋骨、血管和含气的肺组织[3]。

对术后液体积聚进行治疗可行多点穿刺，必要的话还可以采取置管引流。在穿刺胸廓上口的肿瘤时，应注意避免伤及神经干（臂丛）和血管。

2.2胸膜腔

2.2.1.胸膜腔穿刺术在大量胸腔积液的患者，超声检查有助于确定积液的范围，在肋间隙标记最佳穿刺位置。在复杂性胸腔积液（少量、多房性、包裹性、穿刺位置不佳）时，在连续超声监视情况下，穿刺会更安全，气胸的发生率显著降低（<1％），穿刺成功率为97％。

局麻后，带有穿刺针芯的引流导管应在肋骨上缘进入（避免损伤沿上一肋骨下缘走行分布的血管神经束）。在进入胸腔后，撤出针芯。诊断性抽液50ml送检即可，治疗性抽液应尽量抽吸干净。对有分隔的积液，应在超声引导下对分隔内的液体逐个穿刺抽吸。若液体抽出困难，可在超声引导下适当调整穿刺针位置，若仍难以抽出，应当注入少量生理盐水，观察是否为针管堵塞以及液体是否弥散。若液体不弥散，说明其过于黏稠或有可能为实性，此时应进行穿刺活检取得标本，以进行培养或细胞学检查。

在合并有心力衰竭、肺炎的非复杂性的胸腔积液，甚至穿刺后产生的少量气胸均可通过胸腔穿刺术进行治疗。恶性胸腔积液、积脓、积血因为会有产生分隔的可能，应当进行置管引流。

2.2.2胸膜活检在恶性胸腔积液的患者，经典的胸膜盲穿的准确率低于50％，视频辅助的胸腔镜检查应用的越来越广。超声引导下的胸膜活检作为一种补充性的方法，目前仅在很少的一部分病例中得到应用。从增厚的胸膜细针穿刺抽吸活检价值有限，甚至会很危险（出血），其仅在存在有局灶性病变的时候才应用。对于脏胸膜<2cm的肿物禁忌穿刺检查。

2.2.3胸膜腔穿刺引流在合适的适应证下，恶性、血性、炎性胸腔积液均可通过超声引导下置管引流，快速、安全的得到治疗。如果穿刺路径的选择比较困难，仅有少部分病例需要CT引导下穿刺。8～14F的细管较传统应用的粗管更易被患者耐受。两者的成功率基本相同，且细管发生并发症的概率更低。穿刺针垂直快速进入胸膜腔，抽出液体后经穿刺针引入导丝，撤出穿刺针，经导丝用扩张管将皮下扩张至壁胸膜，然后经导丝引入引流管，撤出导丝，局部固定引流管，抽吸积液。引流导管应尽量置于胸膜腔的最低点，一般定位于患侧腋后线第8或第9肋间。

肺周积液应尽快引流以免形成分隔。根据炎症的程度，引流管通常放置5～10d。恶性胸腔积液的患者，7～12F的导管即可满足需要。脓胸的早期诊断非常重要，因为经皮穿刺治疗仅在急性期（1～4周）才会获得成功（成功率72％～88％）。当存在分隔时，注入尿激酶（每次治疗5万～10万U）可显著提高引流的成功率。

2.2.4肺内病变如果肺内病变达到脏胸膜就有可能被穿刺，阻塞性肺不张或肺炎可提供声窗有助于显示。对肺上部病变活检，应尽可能避免坐位或半卧位穿刺。以免因为小气道与肺静脉穿通时，气体进入压力较低的肺静脉，造成空气栓塞。

直径>3cm的周围型肿瘤应当通过细针切割活检（组织学）进行诊断，直径<3cm的应通过细针抽吸细胞学进行诊断。穿刺时应尽量在肿瘤边缘取材。空洞病变应在内、外缘活检。应尽量减少穿刺次数，细针一般以穿刺4针为限，粗针原则上只要获得足够的组织就不做多次活检。

在肺癌确诊时，2／3的病人已不能通过手术治愈。在进行姑息性治疗前，肿瘤的病理组织学类型必须确定。在周围型肺癌的诊断中，超声引导下的穿刺明显优于支气管镜，比放射线或CT引导下的穿刺更为方便和快速，并且避免了放射线损伤。

选择安全的穿刺径路，避免穿刺含气的肺组织，是避免气胸产生的重要先决条件。穿刺针与探头保持同一平面，针尖在超声连续监测下进入壁胸膜。当病人屏住呼吸，穿刺病变，针尖不伤及含气的肺脏。为了达到这个目的，穿刺的深度应事先测量，并在穿刺针上进行标记。

如果操作者经验充足，位于周边部位的小的肿瘤（直径<lcm）也可进行穿刺。穿刺技术必须要根据病变的具体类型进行调整。针尖必须几乎垂直于皮肤进入，穿刺针位于探头中部且平行于探头，尽可能少的与皮肤接触。通过倾斜探头，可看见针尖位于胸壁内，进针，在监视下插入病变。通过前后快速提拉针尖有助于观察。中心部带有孔洞的专用穿刺探头更有利于穿刺成功。

2.2.5肺炎及肺脓肿肺实变的原因通常很难确定，特别是在免疫抑制的病人。在病变区域进行穿刺抽吸或切割活检以进行微生物、细胞学及组织学检查可使93％的病例获得诊断。

即使对X线胸片难以发现的小的肺脓肿（直径6～7mm），也可被超声发现。如果抗生素治疗没有产生预期的效果，可对液体进行超声引导下抽吸。通过这种方法，65％～93％的病例可分离出病原体。如果治疗仍不成功，应在超声引导下进行肺脓肿的置管引流。操作时应采用最短路径和经过实变的、均一的或不张的肺组织，可将发生支气管胸膜瘘的危险降至最低。

2.3纵隔

仅有一小部分纵隔占位性病变（胸骨后甲状腺肿、囊肿、动脉瘤）可通过其超声声像图特点进行鉴别，大多需要影像引导下进行穿刺活检来确定诊断。纵隔的占位性病变可很容易的在超声引导下从胸骨上或胸骨旁途径进行穿刺。准确率为54％～100％，发生并发症的概率为0～4％。应注意避免穿刺到血管。位于浅表部位的病变（胸腺瘤、淋巴瘤），应优先选用粗针。当应用粗针时，组织学分类的准确率可达93％，而发生并发症的概率仅轻微升高（<1％）[4]。

3小结

与放射线或CT引导穿刺相比较（10％～44％），超声引导穿刺很少发生气胸。并且，经食管内镜超声引导下穿刺也得到成功应用，这是对经皮穿刺的很好的补充，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]刘连凤.超声引导下经皮活检术在胸部病变中的临床应用及影响因素分析[J].广西医科大学，2012.

[2]王军，张翠明，李兆芳.超声引导下穿刺活检在胸部疾病中的应用[J].山西医药杂志，2013，（17）：1009-1010.

[3]张发先.超声引导下肺周围型肿物经皮穿刺活检的应用体会[J].中国药物与临床，2013，13（3）：339-340.

[4]林铭新，朱长富，侯秀昆.关于介入性超声临床应用的思考[J].医学与哲学，2017，38（2）：85-86.