带线锚钉结合内固定治疗肱骨大结节骨折疗效评价

朱鼎李欢（通讯作者）徐鹏商晓军

苏州大学附属第三医院暨常州市第一人民医院骨科江苏常州213003

摘要：目的：探讨带线锚钉结合内固定治疗肱骨大结节骨折近期临床疗效。方法：回顾分析2014年1月～2016年1月采用带线锚钉结合内固定治疗肱骨大结节骨折共17例。所有患者使用术后X线及Constant评分进行评估。结果：平均随访12个月（4～25个月），术后骨折固定良好，末次随访时骨折愈合良好，Constant评分90.2分（85～100分）。结论：带线锚钉结合内固定可有效治疗肱骨大结节骨折。

关键词：肱骨大结节骨折；锚钉；内固定

肱骨大结节骨折是常见的急性肩部损伤，单纯的肱骨大结节骨折占肱骨近端骨折的13～33％，占全身骨折的2～3％。且常合并肱骨外科颈骨折、肩关节脱位、肩袖撕裂等。手术入路及内固定物的选择与肩关节功能恢复关系密切。在临床评估和治疗中仍存在许多争议。本研究回顾分析我院2014年1月-2016年1月采用带线锚钉结合可吸收钉、空心钉或肱骨近端钢板治疗急性肱骨大结节骨折，临床取得满意疗效。

1资料与方法

1.1一般资料：本研究17例患者，男8例，女9例，年龄35～80岁，平均年龄51.6岁；均为急性闭合损伤；其中3例合并肩关节前脱位（已急诊复位），9例合并肱骨外科颈骨折，5例合并冈上肌撕裂，1例合并肩胛下肌撕裂；所有患者均经术前影像学评估大结节向后方或上方移位超过5mm（图1）。

1.2手术方法：①臂丛神经阻滞麻醉或全麻成功后，患者取仰卧患肩垫高体位。②如合并肱骨外科颈骨折需结合肱骨近端钢板治疗，取改良胸大肌与三角肌间隙入路，切口长约10cm；如单纯肱骨大结节骨折需结合空心钉或可吸收钉治疗，取肩外侧经三角肌前中束间隙入路，切口长约6cm。③显露肩关节滑囊、肱骨近端骨折处及撕脱后向后上移位的肱骨大结节，清理骨折断端间的软组织及血肿，注意保护大结节骨折块表面的骨膜。④根据骨折移位情况进行复位，肱骨大结节骨块连同肩袖以巾钳牵引复位，克氏针临时固定。骨折复位成功后，植入肱骨近端锁定钢板（可部分覆盖大结节骨块）、空心钉或可吸收钉固定大结节骨块，所有内固定不超过大结节顶点。⑤大结节骨折断端下0.5～1cm的肱骨骨干处植入锚钉，分别于大结节肩袖止点骨腱结合部前外、外后，用锚钉线加强缝合，收紧打结，使肱骨大结节被4股缝合线以上宽下窄“降落伞”样结构固定于原解剖结构，重建肩袖止点。⑥合并冈上肌或肩胛下肌撕裂予以一期缝合修复。⑦去除克氏针，屈伸肩关节并辅以内外旋转，检查其稳定性及肩峰下撞击情况。闭合肩袖间隙以加强对大结节的缝合固定。⑧C臂X线机透视下明确复位及内固定情况。

1.3术后康复：遵循先被动后主动，循序渐进的原则。术后即刻颈腕吊带固定，第2天开始钟摆样活动。术后两周开始积极肩关节各向被动康复训练，6周恢复主动外展、内旋等活动。

1.4随访指标：术后各次随访复查X线，记录内固定位置及骨折愈合情况，并行Constant评分判断肩关节功能恢复情况。

2结果

所有患者术中无腋神经、头静脉损伤，术后均获得满意随访，随访时间4～25个月，平均12个月。术后无伤口感染，内固定失效等并发症（图2）。末次随访时所有患者骨折均愈合良好，Constant评分90.2分（85～100分），所有患者对肩关节功能满意。

3讨论

肱骨大结节骨折可以为肱骨近端骨折的一部分，也可以是单纯的大结节骨折。而单纯大结节骨折有时临床症状较轻，漏诊率较高。即使摄X线片无明显阳性发现，仍应高度重视，约40％的肱骨近端骨折均不同程度累及大结节【1】。X线片包括肩胛骨标准前后位、肩胛骨“Y”形位及腋位，也可加摄肩关节内外旋时的前后位片。CT及三维成像检查，提供更加全面及直观的评估。如可见大结节骨折，需仔细分析大结节骨折块的大小、移位程度及移位方向。MRI扫描不作为常规检查，作用在于发现部分隐匿性骨折，评估合并肩袖损伤、Bankart损伤等情况。95％的肱骨大结节骨折属于无移位或仅有很小移位的骨折，可采用保守治疗。早期Neer主张对于肱骨大结节骨折移位大于1cm的患者才建议进行手术治疗。但近年来，大多数学者主张【2】：对于移位5mm以上的年轻人、移位大于3mm的运动员或需经常上举肩关节的体力劳动者需手术治疗。

手术治疗的目的在于解剖复位大结节骨块，减少其对喙肩弓的撞击，减少肩峰撞击征的产生。而手术方式中以螺钉钢板、钢丝张力带及缝线固定最为常用，但均有其局限性。螺钉钢板刚性固定肱骨大结节可能导致骨折块进一步碎裂，使内固定失效，尤其不适用于骨质疏松的老年患者。也有学者选用螺钉加用垫圈的固定方式，但其粗壮的钉尾增大了发生肩峰下撞击的可能【3】。传统的肱骨近端钢板使用方便，固定牢靠，但其不能完全覆盖肱骨大结节。钢丝张力带固定技术作为治疗肱骨大结节骨折经典的手术方式，其力学稳定性好，强度大。但其需在肱骨近端打孔，钢丝有切割致医源性肱骨外科颈骨折的可能【4】。同时长期强大的牵拉力也可能对肩袖造成损伤。单纯的缝线固定，作为一种弹性固定方式，具有张力带的特征，且异物刺激小，对骨折愈合干扰小。但相比前两种固定方式其力学强度及稳定性不佳，影响患者早期功能锻炼。本研究使用带线锚钉结合内固定的治疗方式，把缝线技术与螺钉钢板技术相结合，兼具弹性与刚性固定的优点，尤其适合粉碎性骨折及骨质疏松的患者。缝合方法上，分别使用锚钉上的两根缝线，在大结节与肩袖腱性结合部位前外、外后连续交叉缝合，使肩袖止点连成一弧形。4根缝线压在大结节骨块上，形成一个上宽下窄的“降落伞”样结构，达到力学稳定。我们不使用肱骨近端解剖钢板缝合孔作为“降落伞”样结构支点，原因在于：①缝合线必定覆盖或穿过钢板螺钉，容易松动，也有被切割的风险。②缝合孔位置可能并不理想，形成的“降落伞”不对称，力学不稳定，有导致再次移位的可能。

总之，带线锚钉结合内固定技术治疗肱骨大结节骨折，既有效避免了肩峰下撞击的发生，又使得早期功能锻炼变成可能。是一种安全、可靠的治疗方式。

参考文献：

[1]IannottiJP，WilliamsGR．Disordersoftheshoulder：diagnosis&management．2nded.Cleverland：LippincottWilliams＆Wilkins，2007：882-890

[2]何耀华，赵金忠，皇甫小桥，等．肩关节镜辅助下治疗急性肱骨大结节骨折，中华医学杂志，2010，90（21）：1494-1496

[3]KarataglisD，StavridisSI，PetsatodisG，etal．Newtrendsinfixationofproximalhumeralfractures：areview．Injury，2011，42（4）：330-338

[4]BraunsteinV，WiedemannE，PlitzW，etal．Operativetreatmentofgreatertuberosityfracturesofthehumerus-Abiomechanicalanalysis．ClinicalBiomechanics，2007，22（6）：652-657