吕德主任治疗心衰经验总结

赵龙梅

（山东省临沂市中医医院北城分院心脑血管病科276000）

心力衰竭（heartfailure）是临床常见的心血管疾病，是心脏疾病发展的终末阶段。是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群。其中左心衰病人表现为肺淤血：呼吸困难、咳嗽和咯血伴有疲乏无力、心悸等。右心衰病人主要表现为腔静脉淤血：水肿，上腹部胀满，颈静脉怒张等。严重时出现全心衰，兼有肺淤血和腔静脉瘀血的表现。按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性。急性者主要表现为急性肺水肿，常危及生命。中国最新的一项流行病学调查资料显示，35～74岁成年人中约有400万心衰患者，死亡率为30%，5年死亡率达67%，甚至与一些恶性肿瘤相当。

心衰在中医古籍中属于“喘证”、“心水”、“水肿”等范畴。我的恩师吕德主任在长期的临床实践中对心力衰竭发生机制和临床治疗方面积累了丰富的经验，并总结出了一定的遣方用药规律，现总结如下。

一、病因病机

吕德老师认为：1.心气虚，心阳虚是心力衰竭的病理基础

心气是血液运行的动力，心气充沛，则血脉充盈流畅，心气亏虚，则血液循环障碍，进而出现一系列病理改变。《圣济总录》曰：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也。”指出心气虚为心衰的主因。心气虚日久，累及于心阳，则使机体出现一系列的阳虚证候。因此心阳虚是心力衰竭在气虚基础上的进一步发展。

2.血瘀、水停是心力衰竭的重要病理环节和必然结果

气为血之帅，气行则血行，当气虚不足以行血，则血必有瘀。《素问?调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒。寒则泣不能流。”故心阳受损，寒自内生是“心衰”致瘀的又一成因。《金匮要略?水气病》中提出：“血不利则为水”，意即：血液瘀滞，脉络不畅可导致水肿发生。血脉瘀阻既使肺、脾、肾功能失常，又使血脉内外津血转化障碍，潴留而为水，而致水停。而心阳不足，不能下助肾火，使肾阳虚亏，气不化津，亦可使津失敷布，停而为水。因此血瘀、水停是慢性心力衰竭的重要病理环节和必然结果。

3.易导致多脏腑功能失调心衰病的主要病位在心，但并不局限于心，常常涉及五脏六腑、气血阴阳。心为五脏六腑之大主，《黄帝内经》云：“主明则下安，主不明则十二官危”。心主血脉，心气心阳不足，鼓动血脉无力，则血脉瘀滞，脏腑均得不到濡养。心为火脏，与肾水火相济。肺主气，助心气以运行血脉；脾为气血生化之源，津液运行之枢纽；瘀血、水湿阻碍气机，更易损伤脾肺肾三脏。

总之，本病病位在心，与肺脾肾相关，血瘀、水停为标，可致各脏腑功能失调。本病缠绵难愈，易反复发作，死亡率较高。

二、治疗与预防

吕德主任在长期的临床工作中，对心衰的治疗积累了丰富的经验，并形成了完整的体系，疗效显著。现总结如下：

1.分型论治，治分缓急

吕德老师认为对于NYHA心功能分级为Ⅳ级，或心源性休克患者，治疗讲究“快、准、全方位多途径”，此阶段属于急危重症，患者死亡率极高，生命危在旦夕。治疗不但要争分夺秒，还要快速判断，抓住重点，正确用药。另外，要多途径治疗，共同起效，因此，嘱以快速起效的西药如硝普钠、呋塞米、西地兰、吗啡等及使用方便的中成药如参附注射液、丹红注射液等为首要选择，以期迅速稳定病情，争取时间，同时处方煎药，或者以中药颗粒剂快速溶解服用。可分为两型：

（1）饮凌心肺

本型多见于急性肺水肿，主要表现为：喘憋胸闷，心悸气短，，无法平卧，咳嗽，咳出白痰或泡沫样痰，尿少，苔白腻，脉弦滑。治法以温补心肾，化饮定喘为主。方选真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

用药：附子、茯苓、白术、赤药、生姜、葶苈子、大枣、猪苓、泽泻、丹参。紫绀明显，可加桃仁、红花；咯痰带血者，加三七粉冲服；痰鸣喘息较重者，加厚朴、杏仁。

（2）心阳虚脱

本型较饮凌心肺型更加危重，常见于心源性休克患者，如果饮凌心肺型患者没有得到有效救治，常常很快发展为心阳虚脱。本型主症为：呼吸气促短少，张口抬肩，烦躁不安，面色苍白，汗出如油，四肢厥逆，尿少，舌质淡，苔少或无，脉细欲绝。治法急当回阳固脱。方选参附龙牡汤合生脉饮加减。

用药：人参、附子、龙骨、牡蛎、生姜、白芍、炙甘草、五味子、山茱萸。若神昏不醒，可加麝香、苏合香等芳香开窍之品。

对于NYHA心功能分级为Ⅱ级～Ⅲ级患者，吕德老师认为此时基本处于慢性心衰或急性心衰缓解期，治疗可以“缓则治其本”，着重于调整脏腑功能。也可分为两型，其中以左心衰为主者多以阳气亏虚，心血瘀阻型为常见表现，而以右心衰为主着多见脾肾阳虚、水湿内停型为主要表现。

（1）阳气亏虚，心血瘀阻

本型主症为：胸闷气短，心悸怔仲，劳则加重，或有胸痛，体倦乏力，肢体沉重或水肿，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉细数或结代。治法宜益气活血，温阳兼以利水为主。

方选补阳还五汤和保元汤加减。

用药：党参、黄芪、当归、赤芍、丹参、红花、地龙、茯苓、甘草、白术、肉桂。

若形寒肢冷，并发胸痛，加栝蒌、薤白、干姜、重用肉桂；气短显著加葶苈子；口干渴，盗汗明显者加玉竹、地骨皮。

（2）脾肾阳虚、水湿内停

本型主症为：心悸怔仲，气短懒言，体倦乏力，腹胀纳呆，便溏肢肿，舌质淡，苔薄白或白腻，脉细或沉细结代。治法宜温肾健脾，利水兼以活血。

方选五苓散加减。

茯苓、桂枝、白术、泽泻、猪苓、炙甘草、丹参、桃仁、红花。动则气喘加人参、生黄芪；干呕或呕吐明显者加姜半夏、砂仁；胁下肿块者加鳖甲、三棱、；若兼有形寒肢冷、腹痛者，可加干姜温中助阳。

2.综合治疗，治疗方法灵活

吕德老师认为，治病救人，不可拘泥于一方一式，只要对病人有益，均可使用，而且多途径治疗，更易于取效。尤其在危重症患者治疗时，要求中西治疗同时进行，以使用方便、快速起效之西药、中成药为首选，同时中药汤剂煎熬备用，并配合针灸和穴位贴敷等治疗。

（1）中药贴敷关元穴。用姜汁将附子、茯苓、葶苈子粉调为糊状敷于关元穴，附子辛热，可通十二经脉，具有回阳救逆的功效。茯苓利水，葶苈子“破滞气而定喘，泻停水而宁嗽”，生姜汁，温中祛湿。四药同用可促进停滞的水液排出，改善水液潴留。

（2）甘草粉、甘遂粉、生姜汁调敷涌泉穴，对水肿，胸腔、心包积液者，可促进水饮消退。

（3）超声穴位透药：选取膻中、内关、足三里、阴陵泉。膻中属任脉，是足太阴、少阴，手太阳、少阳，任脉之会。内关穴属手厥阴心包经，足三里属足阳明胃经，阴陵泉穴，属足太阴脾经。四穴为主，有调节机体免疫力、增强抗病能力、益气活血、利水消肿的作用。根据病人情况可相应加减穴位。

3.注重预防，愈后防复在心力衰竭诱因去除或病因平稳之后，虽然患者临床症情平稳，但机体阴阳失衡，正气亏虚，此时若不注意调摄，极易病复。吕德老师预防复发常在以下三个方面着手；（1）辨证服用调节机体气血阴阳之剂，吕德老师的基本方为：黄芪30g、当归10g、麦冬10g、熟地10g、山茱萸10g、茯苓20g、白术10g。根据病人临床病机，辨证化裁。

（2）给予三伏贴治疗，预防选用白芥子、细辛、甘遂、麻黄、丹参、赤芍、川芎等药物，共研成粉，鲜生姜汁适量。夏季头、中、末三伏当天，各取三分之一药末，用姜汁调匀，贴敷在肺俞、心俞、脾俞和肾俞上，用胶布固定好，维持2h～3h。可改善患者住院率、急性心力衰竭发作次数、运动耐量。

4.注重康复治疗，包括身体及心理康复。心衰患者往往合并存在一定程度的焦虑甚至抑郁症状，使得患者生活能力明显下降。部分患者甚至于日常生活不能自理，需要别人协助，增加了家人的负担。也进一步加重了患者的悲观情绪，有的患者甚至自暴自弃，丧失生活的信心。吕德老师根据患者心功能状态，指导患者进行运动康复，采用循序渐进方案，使患者活动能力逐渐提高。并给予心理疏导与中药疏肝解郁协同治疗，取得满意效果。

吕德老师强调，治疗的是病人，而不是单纯的疾病；治疗要立体化，系统化，而不是单单以让病人可以出院为目的。对所有治疗过的患者还要继续跟进：指导患者康复，提高生活质量；调整体质，改善生活方式，预防患者复发；减少患者在住院率，尽量延长患者生命，这些才是对心衰病治疗的最终目的