血栓性血小板减少性紫癜误诊8例回顾分析

杨善兰李一辉杨涛金美四李灿美张明瑛

大理州医院云南省大理市671000

摘要：目的：回顾分析血栓性血小板减少性紫癜8例。方法：回顾性分析8例TTP患者的早期临床表现、误诊疾病、实验室检查及相关病因。结果8例患者临床表现差异性很大，出现典型临床症状时间不定，无明显规律，早期诊断中7例误诊，误诊的疾病分别为：高血压、脑供血不足、特发性血小板减少性紫癜、骨髓异常增生综合征、脑梗死、溶血性贫血、肠型过敏性紫癜，误诊率为87.5%（7/8）。6例给予血浆置换配合甲泼尼龙、丙种球蛋白等药物治疗。结果：4例治愈，治愈率为50%，2例因延迟诊断治疗死亡，占总人数的25%，1例发病时病情凶险，入院第2天死亡，1例病情危重，家属放弃治疗出院。结论：TTP病情凶险，病因较复杂；早期临床症状不典型，若未及时明确诊断，可增加病死率。

关键词：血栓性血小板；减少性紫癜；误诊

Abstract：Objective：Toretrospectivelyanalyze8casesofthromboticthrombocytopenicpurpura.Methods：Theclinicalmanifestations，misdiagnosisdiseases，laboratorytestsandrelatedetiologyof8TTPpatientswereretrospectivelyanalyzed.ResultsTheclinicalmanifestationsof8patientswerequitedifferent，withtypicalclinicalsymptomsofuncertaintimeandnoobviousregularpattern.Sevencasesofmisdiagnosisandmisdiagnosisinearlydiagnosiswerehypertension，cerebralinsufficiency，idiopathicthrombocytopenicpurpura，Myelodysplasticsyndrome，cerebralinfarction，hemolyticanemia，intestinaltypepurpura，misdiagnosisratewas87.5%（7/8）.6casesweregivenplasmaexchangewithmethylprednisolone，gammaglobulinandotherdrugs.Results：Fourcaseswerecuredandthecureratewas50%.Twocasesdiedofdelayeddiagnosisandtreatment，accountingfor25%ofthetotalnumberofcases.Onecasewasincriticalconditionanddiedontheseconddayofhospitalization.Onecasewascriticallyillandthefamilygaveuptreatmentandwasdischarged.Conclusion：TTPisdangerousandthecauseiscomplex.Earlyclinicalsymptomsarenottypical.Ifnotdiagnosedintime，thecasefatalityratewillbeincreased.

Keywords：Thromboticplatelets；Reducepurpura；Misdiagnosis

前言

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）发病率低，但病情凶险，主要表现为血小板减少，微血管病性溶血性贫血（MAHA）、神经系统受损、发热、肾功能损害等五联征，或仅表现为前三项。TTP临床表现多样性，疾病初期症状不典型，诊断困难，多基于陆续出现上述五联征，临床对该病认识和警觉性不足，误诊率高，病死率极高。现将我院2015年2月～2017年2月收治的8例TTP患者进行临床分析，以提示TTP可能的早期临床表现，提高早期诊断率。

1资料与方法

1.1一般资料

8例患者均符合TTP诊断标准，主要诊断依据：（1）血小板减少。（2）溶血性贫血，网织红细胞计数明显升高；骨髓红系高度增生，粒/红比下降；黄疸、高胆红素血症，非结合型胆红素为主；乳酸脱氢酶明显增高；浓茶样尿、尿胆红素阴性。（3）无其他疾病的诊断依据解释上述二联征，具备以上（1）～（3）3项即可初步诊断。其他诊断依据：（1）神经精神异常；（2）肾功能损害；（3）发热；（4）消化系统症状；（5）软弱无力；（6）其他“组织病理学检查，凝血象。

1.2方法

8例患者中，6例确诊后行血浆置换配合大剂量甲泼尼龙（800-1200mg/日）及大剂量丙种球蛋白冲击治疗（20-25g/日），4例治愈，2例因误诊延误最佳治疗时间，意识障碍加重并反复抽搐，虽经血浆置换治疗，但病情加重，因大出血、呼吸循环衰竭死亡；1例因误诊延误治疗入院当天死亡，1例病情危重，家属放弃治疗自动出院。死亡患者的病程10～14天。

2例抗核抗体和ENA阳性，其中1例最后诊断为狼疮合并TTP，1例诊断为多发性肌炎合并TTP，有一例为产褥期。

2.结果

8例患者中，4例治愈，治愈率为50%，2例因延迟诊断治疗死亡，占总人数的25%，1例病情凶险入院第2天死亡，有1例自动出院。

3.讨论

TTP是一种弥散性血栓性微血管病（TMA）的亚型，［4］国外报道发病率为1/100万，主要见于成年人，女性更为常见，且多发于育龄妇女，以微血管病性溶血性贫血、血小板聚集消耗性减少为最核心特点，伴或不伴微血栓形成造成器官损害（如肾脏、中枢神经系统等），根据病因及发病机制，TTP分为遗传性及继发性两类，其中继发性最常见的为：妊娠、感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、药物等，1982年Moake等［5］研究证实，遗传性和特发性TTP的发生均与体内裂解vWF多聚体的一种金属蛋白酶（ADAMTS13）的缺陷有关。ADAMTS13主要由肝脏和血管内皮细胞合成，存在于正常血浆中，通过将具有高凝血活性的UL-vWF多聚体裂解为循环中的正常分子量大小的vWF多聚体来达到阻止血小板发生自发性聚集和血小板血栓的形成。继发性中，暴发型较为多见，可在数天内危及生命，早期临床表现差异性大，部分患者在诊断之前隐匿的症状已经出现数周，仅有的一致性异常表现为病程中的MAHA和血小板减少，大部分患者会伴发低热，（体温<38.9℃）；而部分患者初次就诊时或在诊疗过程中出现严重神经系统异常，癫痫发作和精神神经异常。但因为症状缺乏特异性，不易引发医务人员及患者足够重视，初诊易误诊为胃肠炎、脓毒症、病毒性感冒、急性泌尿系感染，以及脑供血不足、脑梗死、癫痫等神经系统疾病，多丧失了最佳治疗时机；而以血小板减少为首发症状时易误诊为特发性血小板减少性紫癜（ITP）、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、急性白血病等血液疾病。部分以静脉输注血小板继而激发血栓形成。

目前本病治疗主要以早期血浆置换治疗为主，且治疗早期应用血浆置换越早对神经系统等症状改善越明显，且能明显减低死亡率，因此高度怀疑TTP的患者，不应过分强调三联征或五联征，即使其他症状不明显，仅有MAHA和血小板减少时，可排外其他疾病时，也可建立TTP诊断。回顾分析我院血液科收治8例患者，临床表现出现时间不定，暴发型患者首发症状至确诊时间平均12.5天。因此在重视临床表现的同时，要充分结合实验室的检查，如有不可解释的溶血性贫血、血小板减少症，就应该高度怀疑TTP，尽早行血浆置换及糖皮质激素等治疗，导致延误最佳治疗时机。

TTP早期治疗至关重要，50%死亡病例发生在1周之内，如未及时治疗，90%的患者死于全身微血管血栓形成导致的脑梗死、心肌梗死以及肾衰竭。血浆置换治疗为目前首选的治疗，有效率约80％，目前早期应用，已将TTP病死率从80-90％降至约20-30％，但是部分TTP患者血浆置换后仍可能复发，因此需配合糖皮质激素及免疫球蛋白及利妥昔单抗等治疗。

由于TTP的早期临床表现不典型，起病急骤，前驱症状隐匿或无前驱症状，导致患者就医时，收治急诊、神经内科、心内科、肾内科、普外科等，故易造成误诊及漏诊，因此现就我院近二年收治的8例患者行回顾性分析，提高广大医务工作者对该病的认识，以便在今后的临床工作中，遇到该类患者能尽快确立诊断，早期治疗，减少患者死亡率，改善患者预后。

参考文献：

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[2]郭瑞友，赵丽霞．血栓性血小板减少性紫癜的神经系统表现[J]．中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18（6）：444-446．

[3]冯春，刘旭，童勇．以消化道出血为首发表现的血栓性血小板减少性紫癜[J]．临床误诊误治，2011，24（12）：55-56．

[4]刘芳，冯胜强，杨清明，彭朝津，杜喻，刘默、周宏伟．血栓性血小板减少性紫癜临床诊断与误诊分析[J]．中国保健医学杂志，2011，13（2）：130-132．

[5]MoakeJL．UnusuallylargeplasmafactorVIII：vonWillebrandfactormultimersinchronicrelapsingthromboticthrombocytopenicpurpura．NEnglJMed，1982；307（23）：1432－1435．