经皮激光汽化减压联合臭氧注射消融术治疗颈椎间盘突出症临床观察

朱建华1李国良2马克强1张家富1

1山东省莒县中医医院山东莒县276500；2山东省莒县人民医院刘官庄分院山东莒县276500

【摘要】目的观察经皮激光汽化减压联合臭氧注射消融术治疗颈椎间盘突出症的临床效果。方法128例颈椎间盘突出症患者实施经皮激光汽化减压联合臭氧注射消融术治疗。结果术后3个月疗效评定，按Macnab分级，优91例，良21例，可12例，差4例，优良率为87.5%。结论经皮激光汽化减压联合臭氧注射术(PLDD+O3)治疗颈椎间盘突出症效果满意，建议临床应用。

【关键词】经皮激光汽化椎间盘减压术；臭氧溶解术；颈椎间盘突出症

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）14-134-01

颈椎间盘突出是脊柱外科常见病，治疗方法颇多，包括无创非手术治疗、微创经皮注射、微创脊柱内镜系统和开放手术治疗。经皮激光汽化椎间盘减压术(PLDD)和臭氧溶解术(Oxygen-ozonechemolysis，O3)都是是临床常用的微创介入技术。但两者联合应用临床不多，我院我科自2010年6月开始应用经皮激光汽化减压联合臭氧注射术(PLDD+O3)治疗颈椎间盘突出症共128例，临床及时和远期(6个月)疗效满意。现报告如下。

1.临床资料

本组128例，男68例，女60例。年龄21～68岁，平均51岁。病程最短2个月，最长12年，平均39个月。经非手术治疗疗效欠佳或无效，且反复发作。128例患者共279个间盘，其中1个间盘65例，2个间盘88例，3个间盘12例。最高突出部位为C3-4，最低为C7-T1，以C4-5、C5-6突出者居多。

2.治疗方法

2.1仪器设备采用①德国CeramOptec技术公司生产的Ceramptec980型半导体激光仪，激光波长808nm，最大功率12w，光纤直径400um，穿刺导针16G。②德国赫尔曼(HERRMANN)公司制造的MEDOZON型标准气压医用臭氧治疗发生器。③C型臂X线机透视系统。

2.2手术方法患者仰卧位，颈肩部垫薄枕使头颈略后伸。皮肤常规消毒铺巾，透视下定位，在气管与颈动脉鞘之间确定穿刺点。1%利多卡因局部浸润麻醉，在胸锁乳突肌内缘用手指在皮外推移，分开气管和颈动脉，直到手指感觉触及颈椎椎体前缘，指腹部可触颈总动脉博动。将穿刺导针向外约30°经皮肤刺入椎体前外侧椎间隙中心点，针尾稍向尾侧倾斜10°～15°，经X线正侧位透视确认穿刺部位正确并在侧位透视下将穿刺针尖端缓慢推进至椎间盘的前中1/3处，正位见针尖位于正中偏患侧。拔出针芯，滴入生理盐水。置入光纤，汽化髓核，激光功率设置为8～12w，脉冲时间1.0s，间隔时间1.0s。根据术中髓核汽化效果及患者症状改善情况，确定激光总能量，约600～900W。髓核汽化过程中需向针腔内滴入生理盐水，汽化结束后拔出光导纤维，用5mL的一次性无菌针管从臭氧发生器里获取60μg/ml的O3迅速注入椎间盘内，每个间隙推注10～20mL，期间可调动穿刺针的深浅。拔针后局部应用纱布压迫止血20min，以避免血肿发生。

2.3术后处理颈托制动2～3周，预防性使用抗生素3天，并给予甲钴胺0.5mg静脉推注、20%甘露醇150ml静脉滴注2～3d，配合口服活血化瘀、消炎镇痛、营养神经药物治疗。

3.结果

3.1治疗效果本组均获得随访，随访时间3个月至1年。大多数患者术后症状立即消失或明显改善，小部分患者症状减轻，经过数周休息、牵引、理疗及对症处理，症状逐渐改善。术后3个月疗效评定，按Macnab分级，优91例，良21例，可12例，差4例，优良率为87.5%。

3.2手术并发症本组病例无神经大血管、食道损伤，无医源性椎间隙感染发生。14例患者手术后3d内出现颈背部疼痛加重，考虑为术后椎间盘的反应性炎症，予以消炎镇痛等治疗，1～2周内均得到缓解。

4.讨论

椎间盘内单纯注入臭氧后，髓核组织变性、坏死、进而水肿，引起椎间盘内压力暂时性升高引发术后“反跳”现象，术后症状缓解不理想。而PLDD+O3，在激光烧灼后间盘中央先出现空腔，给注射臭氧提供了缓冲空间，可有效避免术后“反跳”。同时注射臭氧由“点注射”变成“面注射”，不仅增加了注射量，而且扩大了分布范围，更有利于臭氧的接触与弥散，进一步发挥臭氧的上述作用。通常突出物部分位于椎间隙的后方，激光显然不能直接烧灼，臭氧刚好对其进行弥补，充分发挥臭氧的弥散、氧化作用，达到激光在椎间盘内不能侵及的范围，对剩余部分的溶解，起到直接靶向治疗的目的。二者合用激光起到即刻减压的作用，臭氧则起到补充、加强作用。实验表明，行PLDD时椎间盘的汽化腔大小与激光能量大小有关，但汽化达一定程度，即出现饱和趋势，再增加激光能量也不能明显改变汽化腔的大小，甚至增加激光的负反应，如对终板软骨的损害。

过度烧灼致椎间高度下降和关节突关节角减小，可能增加上位椎体滑移的风险[1]。而联合应用时激光能量一般不超过每个间隙800J，剩余的完全可以由臭氧发挥其氧化消融作用，不仅提高疗效，而且避免了上述风险的发生。臭氧本身具有的消毒作用，杜绝了穿刺过程的感染率，我们128例病人无一例椎间隙感染。

经皮激光汽化减压联合臭氧注射术治疗颈椎间盘突出症疗效确切，较单纯经皮激光汽化减压、单纯臭氧注射术具有更高的优势，二者相互弥补，扬长避短。具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、安全、术后不易感染等优点，是微创治疗方法中优势明显的有机组合。同其他微创治疗方法一样，PLDD+O3也存在一定的局限性，合理把握适应征是疗效的根本保证;术中穿刺定位要精确，穿刺针平行于终板位于椎间盘中央，防止损伤终板;掌握好进针深度，光纤头露出针尖5mm为宜，烧灼时呈扇面进行，随时询问病人感觉，如有异常应立即停止。汽化过程中，如患者主诉局部疼痛应暂时终止，拔出光纤以利烟雾及蒸汽充分排出，滴注生理盐水便于热量吸收扩散。术中应随时检查光纤长度标记，避免过深损伤脊髓。

参考文献

[1]李玉民，汪韬，夏勇，等.经皮激光腰椎间盘减压术后腰椎关节突关节和椎间高度的变化[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17(7):524-527.