高血压脑出血手术方式选择探讨

杜贵胜赵诚张本超

杜贵胜赵诚张本超(山东省胶南市人民医院山东胶南266400）

【中图分类号】R743.33【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）11-022-02

【摘要】目的探讨高血压脑出血的适宜手术方式，为提高临床疗效提供依据。方法分别采用大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微手术、钻孔血肿抽吸引流术共治疗高血压脑出血211例。结果根据不同病情灵活采用三种手术方式治疗高血压脑出血取得了满意的疗效。结论根据病情变化选择不同手术方式，三种术式各有其相对的适应证。

【关键词】高血压脑出血大骨瓣开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术钻孔血肿抽吸引流术

Explorationforsurgicaloptionsofhypertensiveintracerebalhemorrhage

DuGuisheng,ZhaoChen,ZhangBenchao.Departmentofneurosurgery,JiaonanPeople’sHospital,jiaonan,Shandong266400

【Abstract】ObjectiveToexploresuitableoperationmodeofhypertensiveintracerebalhemorrgageinordertoprovidethebasisofimprovingtheclinicalefficacy.MethodsTreat211casesofhypertensiveintracerebalhemorrhagewithlargecraniectomyhematoma,microsurgicaltreatmentofsmallbonewindowanddrillinganddrainageofhematomarespectivelyResultsAsatisfactoryeffectwasachievedbyusingthesethreesurgicalmethodsflexibilityaccordingtodifferentconditions.ConclusionSelecteddifferentsurgicaloptionsaccordingtodifferentclinicalconditionsandeachofthesethreesurgicaloptionshasit,srelativesuitableindication.

【Keywords】Hypertensiveintracerebralhemorrhage;Largecraniectomy;Smallbonewindow;Drillinganddrainage.

高血压脑出血的临床死亡率、致残率均较高，手术治疗是其重要的治疗方法之一。本病手术方法众多，包括大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微手术血肿清除术、钻孔血肿抽吸引流术等。我们自2005年1月至2009年12月，根据患者病情变化分别采用上述三种手术方式共治疗本病211例，取得了满意的疗效，现就手术方式的选择做如下探讨。

1资料与方法

1.1一般资料

1.1.1大骨瓣开颅血肿清除术治疗93例，其中男56例，女37例;年龄42～83岁，平均63岁，有高血压病史17～41年。术前意识状况分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级4例，Ⅲ级29例，Ⅳ级35例，Ⅴ级25例。头颅CT提示基底节出血81例，其中破入脑室45例，皮层下出血12例，血肿量平均45ml;中线结构移位<10mm者51例，>10mm者42例;术前一侧瞳孔散大47例，双侧瞳孔散大9例。

1.1.2小骨窗显微手术治疗24例，男14例，女10例;年龄39～89岁，平均65岁，有高血压病史22～49年。术前意识状况分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级1例，Ⅲ级2例，Ⅳ级11例，Ⅴ级10例。头颅CT提示血肿均位于基底节，破入脑室7例，血肿量40～60ml;中线结构移位<10mm者9例，>10mm者7例。术前一侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大3例。

1.1.3钻孔血肿抽吸引流术治疗84例，男49例，女35例;年龄41～73岁，平均61.6岁，有高血压病史12～38年。术前意识状况分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级19例，Ⅲ级27例，Ⅳ级32例，Ⅴ级4例。头颅CT提示血肿量<40ml者34例，40～60ml者45例，>60ml者5例;中线结构移位<10mm者48例，>10mm者36例;一侧脑室积血26例，两侧脑室积血36例，全脑室积血22例。术前一侧瞳孔散大50例，双侧瞳孔散大2例。

1.2治疗方法

1.2.1大骨瓣开颅血肿清除术(1)基底节区脑出血：多选用扩大翼点入路，翻开肌骨瓣、切开硬脑膜后，直视下清除血块并止血处理。血肿清除后脑组织多明显塌陷，血肿腔一般不放置引流管，缝合硬脑膜，硬膜外放置引流管一根，肌骨瓣复位固定，分层缝合头皮。(2)皮质下出血：根据血肿所在部位开颅清除血肿。(3)如果血肿破入侧脑室，争取手术中肉眼彻底清除血肿，并进行反复冲洗，直至冲洗液清凉为止。(4)如血肿清除后脑组织塌陷不明显，则去骨瓣，减张缝合硬脑膜关颅。

1.2.2小骨窗显微手术血肿清除术根据头颅CT定位，避开重要的功能区，选取血肿最大、最表浅处直切口，撑开器撑开头皮，做直径2.5cm左右的小骨窗，瓣状切开硬脑膜后翻开、固定。选择相对无血管区非功能区，用脑针小心穿刺确认血肿位置及深度后，在手术显微镜下电凝切开2cm左右皮层，尽量清除血肿并适度止血。此时脑压多较低，血肿腔一般不放置引流管，尽量缝合硬脑膜，小骨瓣复位固定，缝合颞肌及其筋膜、头皮各层。

1.2.3钻孔血肿抽吸引流术根据头颅CT扫描定位血肿，局部麻醉，用钢针钻开颅骨及硬脑膜，用带针芯的脑穿针缓慢向预定靶点进针，直达预定深度拔出针芯，可见部分血肿流出，小心抽吸大部分血肿后用冰盐水反复冲洗血肿腔。残余血肿分次注入尿激酶后逐步清除，每日1-2次，每次10000u，夹管4h后放开引流管引流，动态复查头颅CT，一般血肿清除70%后拔管。

2结果

大骨瓣开颅血肿清除术治疗93例，有6例死亡，死亡率6.4%，死亡病例均为术前双侧瞳孔散大患者，死亡时间都在术后1周之后，其中因持续严重消化道出血死亡2例，严重肺部感染死亡1例。术后意识状况分级：Ⅰ～Ⅱ级51例(52%)，Ⅲ级26例(26.5%)，Ⅳ级15例(15.3%)。所有患者术后次日复查头颅CT，有4例发生不同程度的再出血，但均无须再次手术;有16例术后早期发生脑梗死，经治疗后好转。

小骨窗显微手术治疗24例，无死亡病例，术后意识状况分级：Ⅰ～Ⅱ级18例(76.9%)，Ⅲ级5例(19.2%)，Ⅳ级1例(3.8%)。所有患者术后次日复查头颅CT无再出血;有1例术后发生脑梗死，经治疗后好转。

钻孔血肿抽吸引流术治疗84例，术后均在血肿腔分次注入尿激酶治疗，以残余血肿<5ml为拔管标准，平均拔管时间65h。术后有56例发生少量颅内积气，均在1周内吸收。术后发生肺部感染10例，上消化道出血11例，尿路感染9例，经治疗后均治愈。死亡5例(5.2%)。术后意识状况分级：Ⅰ～Ⅱ级53例(59.1%)，Ⅲ级22例(25%)，Ⅳ级9例(10.2%)。

3讨论

高血压脑出血的手术治疗仍然是当前治疗高血压脑出血的重要手段。该病患者病情差别较大，发病后有效治疗时间较短，其治疗提倡个体化：即根据血肿大小、出血部位、对内科治疗的反应、年龄、全身状况、基础疾病、有无并发症等，结合现有的医疗条件进行综合判断，选择最适宜的手术方式，不能拘泥于一种术式。

大骨瓣开颅血肿清除术是常用的手术方法，直视下开颅手术，可应用显微外科技术彻底清除血肿，止血相对可靠，减压充分是其优势，但手术创伤明显较大，适用于术前已经发生脑疝(失代偿期)的患者。术中血肿清除后如脑压较低，脑组织明显塌陷，可将骨瓣复位。如清除血肿后脑压仍较高，脑组织无明显塌陷，应去除骨瓣，咬除蝶骨嵴外侧骨质，减张缝合硬脑膜后关颅。

小骨窗显微手术也称锁孔手术，是一微创新技术。术前仔细研究患者的头颅CT，根据血肿的大小、部位、重要的骨性标志，以及周围脑沟、脑回的相对位置关系，个体化设计手术切口和骨窗，通过直径2～3cm大小的骨窗，在显微镜下尽量沿脑沟分离，通过最短的手术路径进入血肿腔，可完全清除血肿并进行较满意的止血。该术式兼具血肿抽吸引流术和大骨瓣开颅血肿清除术两种术式的优点，既能达到微创的目的，又能在直视下清除血肿，入路简捷，切口小，需要分离切开的肌肉等组织少，骨窗较小，不必要的脑暴露少，脑牵拉轻微，对患者的外观影响小，可减少术中出血，术后反应轻微。但该术式要求术者必须具备丰富的显微手术经验，扎实的显微手术基本功。

钻孔血肿抽吸引流术可在局麻下进行，操作简便，手术损伤小，根据头颅CT定位血肿，可通过穿刺针抽吸部分血肿，对不易吸出的血肿可分次注入尿激酶、组织纤溶酶原激活物等药物使血肿液化后引出。适用于脑干、丘脑等深部及重要功能区血肿;全身状况较差难以耐受手术和麻醉、高龄及有多种基础疾病者。该术式的缺点是可能发生再次出血，如系动脉出血，因止血困难，可能会造成严重后果;且往往难以一次性彻底清除血肿，故该方法失败者应及时改用开颅血肿清除术，对于那些出血量大、病情进行性加重的患者不宜采用。

总之，采用钻孔血肿抽吸引流术的手术创伤最小，疗效较为肯定，但如血肿很大、出现脑疝的危重患者，大骨瓣开颅血肿清除术仍是最佳选择;小骨窗显微手术创伤小、手术快捷、术后恢复快，值得提倡，但要求手术者具备熟练的显微外科基础。

参考文献

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[3]贺艳阳，崔丙周，张鹏远.老年患者脑出血选择应用钻孔引流术与血肿清除术疗效观察，中国实用神经疾病杂志，20104（13）61.