脑梗死患者住院费用影响因素通径分析

周继光

周继光（福建医科大学附属漳州市医院363000）

【摘要】目的分析脑梗死住院患者费用影响因素，并以此为依据提出降低住院费用的有效途径。方法选取2011-2012年以脑梗死为第一诊断的出院病例为研究对象，进行逐步回归分析并拟合通径分析模型，对影响住院费用的各因素进行分析。结果对住院费用产生直接和间接效应的因素有住院天数，感染性疾病，治疗方式，医疗组，高危因素，另外年龄分组和付费方式对住院费用有间接效应。结论降低住院天数，预防和控制感染性疾病，高危因素，加强临床路径管理可以降低病人住院费用。

【关键词】脑梗死住院费用影响因素通径分析

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）21-0138-03

脑卒中是一组以脑组织缺血及出血性损害症状为主要临床表现的急性脑血管病，具有发病率高，致残率高，死亡率高和复发率高等四高特点，2008年公布的死因抽样调查表明脑血管病已经成为我国第一位的死亡原因。部分脑卒中患者甚至会留下偏瘫、失语等严重影响生活质量的后遗症，给患者家庭及社会带来沉重的负担，有鉴于此卫生部在2009年6月启动了“卫生部脑卒中筛选与防治工程”。在脑卒中这一组疾病中有70%以上的患者为脑梗死，本文希望通过对影响脑梗死患者住院费用因素进行通径分析，找出影响住院费用的主要因素并通过这些因素找出达到减少住院费用的途径，减轻病人家庭和社会的经济负担。

1.资料与方法

1.1一般资料：选取2011－2012年在我院神经内科出院的脑梗病例1933例，按照ICD10编码原则，主要诊断为I63，为保证患者在院期间有完整的诊疗流程，需本次住院期间进行了MRI或者CT检查证实，因此排除已经证实的多次住院患者或者此次住院是由外地转入且已经检查证实的患者，在院期间由于其他疾病而转科的患者，另外排除住院费用超过标准差3倍以上或住院时间超过平均住院时间3倍的异常病例，经过筛选后还剩1603例病例。

1.2研究方法：收集脑梗死患者的住院号，姓名，年龄，付费方式，住院天数，住院费用，医疗组，高危因素[1，2]（高血压，糖尿病，心脏病，高血脂，心房纤颤，动脉硬化），治疗方式（药物治疗，药物+介入），入院情况，性别等基本信息，以住院费用和住院天数作为内生变量，经正态性检验，两变量原始数据均不符合正态性要求，因此对数据进行对数转换，符合近似正态要求，偏度系数均<0.5，Y1=ln（住院费用），Y2=ln（住院天数）为内生变量，初步筛选出外生变量有x1感染性疾病（0=否，1=是），x2医疗组（1=医疗组1,2=医疗组2,3=医疗组3,4=医疗组4），x3高危因素（1=0～2个，1=2～4个，3=4～6个），x4付费方式（1=现金支付，2=新农合，3=城镇职工医保），x5年龄分组[1]（1=“<55岁”,2=“55～75岁”，3=“>75岁”），x6治疗方式（1=药物治疗，2=药物+介入），x7性别（1=男，2=女），其中医疗组和付款方式均为名义变量，设置哑变量，以赋值最大者为参考值，进入回归方程时以同进同出的形式处理。

1.3统计方法：应用spss13.0进行逐步回归分析拟合通径分析模型，直接通径系数=标准化偏回归系数，自变量x通过Y2间接作用于Y1的间接通径系数=Y2的直接通径系数×（x与Y2相关系数），总的通径系数=直接通径系数+间接通径系数，剩余通径系数[3,4]p=为回归方程的决定系数），不同因素下住院费用的比较采用t检验和F检验，α=0.05为检验水准。

2.结果

2.1一般情况：此次研究收集的脑梗死病例1603例，其中男性984例，女性619例，男：女约为1.59:1，年龄67.08±12.18，55岁以上病例占84%，男女比例和年龄分布与文献报道基本符合[5]。住院费用13617.82±6606.35元，最大费用44832.01元，最小费用3508.33元，平均住院天数10.38±4.23天，最大住院天数为31天，最少为3天。

2.2住院费用单因素分析

经单因素分析感染性疾病存在与否，不同医疗组，高危因素个数分组，不同付费方式，年龄分组，不同治疗方式及不同性别间住院费用差异有统计学意义（p<0.05），同时高危因素，医疗组及年龄分组两两比较差异也有统计学意义。见表1。

表1：住院费用单因素分析(x-±s)

通过分析表3，感染性疾病，治疗方式改变，医疗组和高危因素个数对住院费用的影响除了有直接效应外还存在间接效应，而年龄和付费方式对住院费用的影响只有间接效应，对住院费用影响总的效应从大到小依次是住院天数，感染性疾病，治疗方式，付费方式，医疗组，高危因素和年龄分组。另外除了医疗组和付费方式两因素外，其他因素总通径系数都小于与Y1的简单相关系数，说明对费用的影响除了已知的因素外还存在其他通径。

3.讨论

通径分析是在相关分析基础上定量分析各自变量对因变量直接和间接影响程度[3]。本文通过应用通径分析方法将影响住院费用的因素进行了分解，下面从住院天数等几个方面进行讨论。

3.1住院天数对费用的影响

大量报道中都提到缩减平均住院日降低病人费用，本文通过通径分析显示住院日和住院费用之间有正相关，总效应为0.750，大大超出了其他因素对住院费用的影响，反映出降低住院天数将有助于明显降低住院费用，减轻病人负担。住院天数和总费用间的相关系数r=0.808，尚有0.058无法通过本模型解释，反应出住院日是一个综合因素，对住院费用的影响是多方面的，因此降低住院天数并不是简单要求病人提前出院，与住院天数有关的因素有能否积极治疗感染性疾病，是否采用了介入等先进治疗方案，病人高危因素的多少等。对脑梗死病人来说，年龄一般都在55岁以上，大都本身存在如肺炎等慢性疾病，同时因为脑梗病人大都在治疗期间都需要完全卧床治疗，因此很容易导致院内感染的发生，一旦存在这方面疾病，不仅在费用上有直接增加，同时也会延长住院时间，间接增加住院费用。因此选择合适的治疗方式，防止院内感染的发生是降低病人住院天数，降低病人费用的一个重要途径。

3.2医疗组对住院费用的影响

本文通径分析显示医疗组1,2,3相对于医疗组4直接效应和间效应都是负数，且都有统计学意义，说明医疗组对住院费用有影响，结合表1，医疗组4比医疗组1,2,3费用都要高，反映出各医疗组之间诊疗方案制定，用药和诊疗积极性方面存在差异，同病不同治现象主要与医院管理有关，一般来说，医生晋升为副主任医生以上时都会独立成立一个医疗小组，而在治疗、用药方面往往以医疗组带头人的习惯决定医疗过程，同时缺乏对科室内不同医疗组间病人治疗和用药方面的评价和管理，从而导致同一疾病在不同治疗组间药费、住院费用方面有较大的差异。目前在全国范围内大力推广的临床路径管理将对同病同治方面起到一个很好的促进作用。实施临床路径管理，通过一套标准化得治疗模式，依据统一路径实施治疗和管理，规范了医疗行为，细化了治疗流程，促使医生积极管理，规范用药，实现同病同治的目的，可以明显提高服务效率，控制不合理的医疗费用，降低病人负担。

3.3年龄、高危因素个数也是影响住院费用的重要因素。

大量文献都提示脑梗死的发病率随年龄增长而增高，男性高于女性。表1数据显示脑梗死住院患者55～75岁者占52.15%，同时随着年龄增长，患者住院费用明显增加。脑梗死病人大多伴有高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等高危因素[2]，在本次研究中随着伴随的高危因素增多，患者住院费用明显增加且三组两两比较差异都有统计学意义，因此我们应籍“卫生部脑卒中筛查与防治工程”全面启动之际对病人及家属加强宣传教育，避免吸烟、过量饮酒、摄入过多和身体活动不足造成的肥胖，对已经存在心血管疾病的人群，要求及早筛查出病因及病变程度，并给予适当的干预，尤其是中老年男性，通过降低脑梗死的发病及住院次数进而减少住院费用。

参考文献

[1]王丹.影响脑梗死患者住院费用的相关因素分析[J].海南医学,2012,23(24):118-120.

[2]王奕庚.脑梗死的危险因素分析[J].淮河医药，2004,22(1):28-29.

[3]杜智敏.抽样调查与spss应用[M].北京:电子工业出版社,2010.5:646-658.

[4]高月霞，杨梅等.肺癌住院患者影响因素通径分析[J].中国公共卫生，2012,28（2）：253-254.

[5]岳金华,肖永红,闫子海.脑卒中疾病医保患者住院费用的影响因素分析[J].现代预防医学,2008,35(1):71-75.