重度前列腺增生分区电切术观察及疗效

幸泽鲜

幸泽鲜（四川省德阳市人民医院放疗室四川德阳６１８０００）

【中图分类号】Ｒ６９７．３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０

【摘要】目的：探讨重度前列腺增生症（ＢＰＨ）经尿道电切治疗效果。方法：采用分区切割法经尿道前列腺电切术（ＴＵＲＰ）治疗ＢＰＨ。，结果：切除前列腺重量平均６５。８ｇ，平均手术时间４５ｍｉｎ，无一例输血，无永久尿失禁及电切综合症（ＴＵＲＳ）发生。结论：分区切割法能提高切除效益及质量，减少并发症。

【关键词】前列腺增生症；经尿道前列腺电切术护理。

笔者自２００５年５月—２０１２年１０月，采用分区切割法经尿道电切（ＴＵＲＰ）重度前列腺增生症（ＢＰＨ）５６例，疗效满意。报告如下：１．资料与方法１．１临床资料：本组５６例，年龄５８—８６岁，均有严重进行性排尿困难，病程６月—１０年，均有尿潴留史。１２例耻骨上膀胱造瘘，膀胱结石８例，高血压１６例，肾功不全１３例，慢支炎肺气肿１３例，肉眼血尿８例，糖尿病１１例。按ＲＯＵＳ标准，三度３８例，四度１８例。Ｂ超前列腺，按长度乘宽乘高乘０。５２乘１。０５算得重量５８—１５２ｇ，残余尿量１１０—３００毫升。

１．２治疗方法：先治并发症。将高血压，血糖等控制正常，肾功能不全者留置尿管引流至血肌酐正常，膀胱结石者先碎石治疗。术前３－５天给抗菌素，术前１－２周口服保列治，特拉唑嗪。手术给予硬麻，采用连续冲洗式ＷＯＬＦ电切镜。冲洗液５％葡萄糖或３％甘露醇（糖尿病用后者）。冲洗液高度距手术台小于６０厘米。采用分区切割法，先从膀胱颈７－８点或４－５处切除膀胱颈到精阜的标志槽，稍向槽两旁切，深度接近包膜，电凝标志槽近包膜的主要血供。在依次切除右侧叶，左侧叶。最后切除１２点，休整尖部，勿留组织袢，平整创面。将镜鞘退至精阜，观察创腔明显通畅及无出血后，冲洗膀胱内的前列腺组织。留置Ｆ１８－２０三腔气囊尿管，气囊内注水２０－３０毫升，生理盐水冲洗膀胱１－３天，５－７天拔除尿管。

２．结果手术耗时４０－８０ｍｉｎ，，切除腺体重４０－１２０ｇ，．术中出血少，无一例输血，无一例ＴＵＲＳ。６例尿失禁经盆底肌锻炼一月左右恢复。３例尿道狭窄行冷切术。

术后１－３天停膀胱冲洗，膀胱造瘘管术后１－７天拔除，５－７天拔尿管排尿通畅，术后住院平均１０天。

３．讨论重度ＢＰＨ往往后尿道延长，狭窄，扭曲，大的腺体精阜向下后移位，切割侧叶下坠黏膜瓣遮掩精阜，均可造成标志不清，导致手术难度增加。对重度ＢＰＨ，有学者认为只切一通道，解除梗阻能排尿即可，但术后仍有排尿不畅，血尿等。

有资料表明，前列腺重量大于或等于３０ｇ者，前列腺重量与膀胱出口梗阻呈正相关，尽可能切除腺体组织，才能保证手术效果。近来出现激光，汽化电切等的采用，其并发症仍多，远期疗效不确切。随着ＴＵＲＰ不断完善，扩大了手术适应症范围。

３．１减少术中术后出血是手术成败的关键。

作者体会：（１）术前给抗菌素减少局部发炎，可减少术中出血。（２）术前术后给保列治，特拉唑嗪可减少出血。（３）采用分区切割法行ＴＵＲＰ，先切７－８点及４－５点腺体达近包膜，并电凝其主要血供。进而切中叶留下２－３毫米腺体组织，避免早期切破包膜及静脉窦。电凝４－８点的血供，因为增生前列腺主要血供从４－８点间穿入，减少了其他区域内出血，保证术野清晰。（４）避免包膜及静脉窦切开。一旦切开，立即终止手术行尿管牵引２４小时。本组按分区切割法，无一例输血，术中出血少或几无出血。

ＴＵＲＰ出血与下列因素有关：（１）过度体力劳动或便秘（２）前列腺窝感染（３）残留前列腺组织袢（４）创面不平整，慢性炎症出血（５）电凝止血大片焦痂，脱痂或糜烂出血。本组２例术后半月血尿，抗炎治疗后消失。

３．２低压灌注防止ＴＵＲＳ：（１）灌注液低于６０厘米，调整流速及量，（２）耻骨上穿刺插管引流（３）避免包膜孔切破静脉窦（４）分区切割法应保留２－３厘米腺体组织可避免包膜及静脉窦切破。同时加快了手术速度，缩短了手术时间。本组无一例ＴＵＲＳ发生。

３．３防止严重并发症：尿失禁：多数尿失禁在切前列腺尖部时，特别重度ＢＰＨ后尿道延长，精阜标志不清，外扩约肌电灼损伤或因电流过强至深层组织破坏瘢痕化，失去弹性和关闭能力，或尖部残留组织袢，术后牵引尿管也可使外扩约肌麻痹或瘫痪而尿失禁。本组３例短暂性尿失禁，提肛训练后恢复。可能与长期排尿梗阻致术后膀胱逼尿肌与尿道扩约肌协同失调有关。

３．４防止尿道狭窄与下列因素有关（１）手术时间长，电流大，电灼过多，后尿道瘢痕狭窄（２）镜鞘或尿道过粗（３）纱布在尿道外口打结牵引，不利于尿道分泌物排出（４）尿道感染。本组一例尿道狭窄，系术后尿道化脓感染所致。

３．５膀胱颈硬化症是ＴＵＲＰ远期并发症：膀胱颈部电切过度，滥用电凝致深层组织灼伤而瘢痕挛缩。

３．６ＴＵＲＰ彻底性探讨：对重度ＢＰＨ，可以先切除中叶通道，再将两侧残留组织切除。在保证排尿通畅前提下，可据术中情况，如ＴＵＲＰ先兆及时终止手术。如果全身情况好，尽量切除多的腺体，一般在数处见到包膜其他地方留下薄层前列腺组织。同时重度ＢＰＨ往往超过精阜，若以精阜为界面不能彻底切除，应以外扩约肌为标记，这样在彻底切除腺体时不会损伤外外扩约肌而尿失禁。对高危患者则只切一条通道。

术前估计前列腺重量并作充分术前准备。熟练，规范的手术操作对重度ＢＰＨ，ＴＵＲＰ仍不失为安全，有效，并发症少的手术方法。