腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石85例临床分析

袁浩文

袁浩文（湖北石首市中医医院外科湖北石首434400）

【摘要】本文通过探讨腹腔镜胆总管探查在治疗胆总管结石中的临床效果，得出结论：腹腔镜下经胆囊管胆总管探查及胆总管切开治疗胆总管结石安全、有效、可行，一期缝合可避免与T管相关的可能并发症，患者住院时间更短，恢复更快。

【关键词】腹腔镜结石胆总管探查

【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0130-01

2006年11月至2008年11月，我院共对85例胆总管结石患者行腹腔镜胆总管探查治疗，效果满意，现总结分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料85例胆总管结石患者，其中男31例，女54例，年龄16～79岁，中位年龄48岁。腹腔镜胆总管探查指征为术中造影或／和术前超声发现有胆总管结石患者。其中23例为急诊手术。

1.2手术方法患者均采用气管内插管、静脉全身麻醉。(1)腹腔镜下经胆囊管胆总管探查：分离胆囊三角，靠近胆管切割胆囊管，用分离钳直接扩张胆囊管，然后用3mm胆道镜经右锁骨中线肋缘下5mm套管插入腹腔，经胆囊管进入胆道，胆道镜连接另一个监视器，发现结石用胆道镜网篮取石。经胆囊管造影后离断胆囊管，用可吸收钛夹夹闭或3—0可吸收缝线缝扎胆囊管，冲洗腹腔，不常规放置负压引流球。(2)腹腔镜下胆总管切开探查：分离胆囊三角及胆总管前壁，分离出胆囊管后先上钛夹夹闭但暂不离断胆囊管，放入避孕套以备储石。在胆囊管汇合处下方纵行切开胆总管前壁，电凝胆管壁出血点。吸除胆道内胆汁，取出部分结石，用吸引器头逆行挤压胆总管及十二指肠，然后用输尿管导管插入胆道上下冲洗。经右锁骨中线肋缘下5mm套管直接插入3mm胆道镜，或用5mm胆道镜经第5个戳孔10mm套管插入腹腔进入胆道，胆道镜连接另一个监视器，上下检查，发现结石用胆道镜网篮取石。经胆道镜检查证实已取净结石，放置相应大小的T管，用3-0或5-0可吸收线缝合胆道固定T管，经T管再次造影。胆道镜显示十二指肠乳头开闭良好时，用3-0或5-0可吸收线缝合，连续或间断全层缝合胆管，针距及边距均为2mm，缝毕经胆囊管再次造影。再次证实胆道远端通畅，无残留结石，缝合后胆道无狭窄或渗漏。冲洗腹腔，常规放置负压引流球于肝下。术后以胆道超声、静脉胆道造影评估胆管内有无结石再生或狭窄。

2结果

本组83例顺利完成腹腔镜胆总管探查，2例因结石嵌顿取石失败而行开腹手术，开腹率为2.4％。83例中腹腔镜下经胆囊管胆总管探查16例，结石大小为l～6mm，数目1～6枚，手术时间100～180min，术后住院时间2～4d；腹腔镜下胆总管切开探查67例，其中3例为腹腔镜下经胆囊管探查胆总管失败者，切开的胆总管内径8～28mm，结石大小5～50mm，数目1～15枚；其中T管引流45例，手术时间110～200min，术后住院时问3—6d，T管平均拔除时间为术后6周；一期缝合22例，手术时间80～150min，术后住院时间3～5d，负压引流球放置时间为2～3d。本组术后无出血或胆漏，无死亡病例，残留结石l例，术后用胆道镜取净结石。3例术后淀粉酶升高(无症状)，1例于术后23d拔除T管后出现腹痛，经保守治疗后痊愈。随访2～13个月，无结石再生或胆管狭窄。

3讨论

3.1腹腔镜下处理胆总管结石的临床意义本研究85例腹腔镜下胆总管探查成功率为97.6％，结石取净率达98.8％，无出血、胆漏、胆道狭窄等并发症，术后住院时间缩短，显示腹腔镜下胆总管探查能与胆囊切除同期施行，并在保留乳头的同时能安全、有效地处理胆道内不同大小，不同数目的结石，患者创伤小、恢复快。

3.2腹腔镜处理肝外胆管结石的适应证及术式选择对生命体征不稳定、心肺功能不良患者不宜用腹腔镜手术，对上腹部有手术史尤其是胆道手术史患者应慎用或熟练操作后应用。术前已考虑胆总管远端结石嵌顿患者，术中胆道镜取石较困难，应考虑结合EsT来处理或开腹处理。腹腔镜下胆总管探查有经胆囊管胆总管探查与胆总管切开探查两种术式，经胆囊管胆总管探查是胆总管探查的最佳术式，对胆总管结石小于8mm患者比较适合，并且胆总管内结石数目要小于10枚，否则手术麻醉时间将明显延长。胆总管内径小于6mm的患者尽量行经胆囊管胆道镜探查取石，防止胆道切开缝合后胆道狭窄。

3.3腹腔镜下胆总管切开探查一期缝合的可行性及适应证由于本研究采用腹腔镜联合胆道镜直视下取石，对乳头、胆道创伤小，并能观察乳头有无水肿狭窄以及开闭功能，且大大降低了传统方法取石后残留结石率；腹腔镜下由于组织放大有利于一期缝合，生物相容性缝合线、无损伤缝合器械的运用提高了一期缝合的安全性目。因此，应打破胆总管切开探查术后必须常规留置T管的陈旧观念，对胆管内径7mm以上者，局限于胆总管结石患者，切开取石后经胆道镜结合胆道造影确认无残留结石，乳头开闭良好，胆道远端通畅者可行一期缝合。

3.4腹腔镜胆总管探查的手术要点(1)减少腹腔污染。(2)彻底清除胆管内结石。(3)避免胆管狭窄或胆漏。