不同麻醉方式在妊娠高血压疾病剖宫产术中的应用比较

唐建平

唐建平（重庆市大足县人民医院麻醉科402360）

作者简介：唐建平(1967.12-)，毕业于重庆职工医学院西南政法大学。1999年取得律师职业资格，2002年晋升麻醉科主治医师，2008年任重庆大足县人民医院医务科主任。研究方向：麻醉科专业。

【摘要】目的：比较单纯硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外联合麻醉、静脉麻醉在妊娠高血压疾病剖宫产中的实施效果，探讨适合的麻醉方法。方法：回顾性分析2006年1月-2010年10月420例我院妊娠高血压疾病剖宫产的产妇的临床资料。结果：420例剖宫产的产妇中采用单纯硬膜外麻醉60例，腰麻-硬膜外联合麻醉340例，静脉麻醉20例；3组患者均顺利完成手术。单纯硬膜外麻醉在起效慢、麻醉效果不满意；腰麻-硬膜外联合麻醉组低血压发生率较高；静脉麻醉组新生儿Apgar评分与其它两组相比偏低，但无显著差异。结论：腰麻-硬膜外联合在妊高征剖宫产手术中的优势明显，是一种较好的麻醉方法，对于各种原因未能成功实施椎管内麻醉及重症产妇，可选择静脉麻醉。

【关键词】硬膜外麻醉；腰麻-硬膜外联合麻醉；静脉全身麻醉；妊娠高血压疾病;剖宫产

【中图分类号】R719.8【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0136-02

妊娠高血压疾病是妊娠期特发性疾病，严重威胁母婴安全，由于病情对母婴的危害大，近年来的研究表明除药物治疗外(解痉、降压、镇静、扩容、利尿等)，适时剖宫产是抢救妊娠高血压疾病一种有效手段[1]。由于妊娠对母体的生理干扰及妊娠高血压疾病的病理影响使得麻醉变得复杂[2]。本文通过比较单纯硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外联合麻醉、静脉麻醉在妊娠高血压疾病剖宫产中的实施效果，探讨适合的麻醉方法，报告如下。

1资料和方法

1.1临床资料：2006年1月-2010年10月我院妊娠高血压疾病剖宫产的产妇420例，年龄22～39岁，平均（28.45±4.23）岁；初产妇360例，经产妇60例；体重46～82kg，平均（65.53±12.17）kg；轻度妊娠高血压疾病320例，中度60例，重度40例。轻度患者给予术前卧床休息、密切观察血压及蛋白尿的变化，中度应用解痉、降压、利尿等综合治疗，有先兆子痫的患者迅速控制抽搞、预防并发症。

1.2麻醉方法：常规吸氧，持续检测BP、HR、ECG、SpO2，常规建立静脉通路，对无低血容量或凝血功能障碍的患者单纯硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外联合麻醉，存在凝血功能障碍或其他椎管内麻醉禁忌症或胎儿宫内窘迫需紧急手术的患者采用气管内插管全身麻醉。①单纯硬膜外麻醉组取L2～3间隙18G硬膜外针行硬膜外穿刺，局麻药为2.0%利多卡因，用量为8-12ml。②腰麻-硬膜外联合麻醉组取左侧卧位选用一次性腰硬联合穿刺套针，常规消毒，经L2～3先行硬膜外穿刺，成功后经硬膜外穿刺针孔置入27G腰穿针，刺破蛛网膜后至蛛网膜下腔流出脑脊液，即刻缓慢匀速注入0.75%布比卡因1.5ml，15-20s注完，退出腰穿刺，然后由硬膜外穿刺针向头端置入导管3cm，改平卧位后保持15°-30°左倾，调节麻醉上界平面T6以下。③静脉麻醉组快速麻醉诱导后，静脉注射芬太尼后再注射异丙酚1及维库溴胺，并给予气管插管。

1.3监测与观察项目:①麻醉显效时间；麻醉效优：无痛、肌松好；良：无痛、有轻度牵拉反应；差：疼痛，需辅助镇静、镇痛药才能完成手术。②低血压(基础压下降20％)；术中恶心呕吐、寒颤、胸闷呼吸困难及头痛等不良反应。③新生儿Apgar评分。

1.4统计学处理:SPSS11.0统计软件处理，计量资料以(X±S)表示，应用采用方差分析及t检验，计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

420例剖宫产的产妇中采用单纯硬膜外麻醉60例，腰麻-硬膜外联合麻醉340例，静脉麻醉20例；3组患者均顺利完成手术。单纯硬膜外麻醉在起效慢、麻醉效果不满意；腰麻-硬膜外联合麻醉组低血压发生率较高；静脉麻醉组新生儿Apgar评分与其它两组相比偏低，但无显著差异，见表1。

(显效时间单纯硬膜外麻醉组与腰麻-硬膜外联合麻醉、腰麻-硬膜外联合麻醉组与静脉麻醉组、单纯硬膜外麻醉组与静脉麻醉组两两比较t=6.34、12.23、24.78P＜0.05；麻醉效果比较单纯硬膜外麻醉组与腰麻-硬膜外联合麻醉、单纯硬膜外麻醉组与静脉麻醉组两两比较χ2=4.56、5.87P＜0.05，腰麻-硬膜外联合麻醉组与静脉麻醉组比较χ2=0.23P＞0.05；低血压单纯硬膜外麻醉组与腰麻-硬膜外联合麻醉、腰麻-硬膜外联合麻醉组与静脉麻醉组两两比较χ2=6.12、7.56P＜0.05，单纯硬膜外麻醉组与静脉麻醉组比较χ2=0.34P＞0.05)

3讨论

选择合适的麻醉方法，是保证术中镇痛完善、患者安静、肌松良好及母婴安全的关键。妊娠高血压疾病患者由于全身血管痉挛收缩致高血压、水肿、蛋白尿，常累及全身多个脏器功能，因此麻醉方式选择要考虑患者全身合并症情况而定[3]。

单纯硬膜外麻醉因其操作简便，经济廉价、麻醉阻滞广而曾经广泛应用于剖宫产手术，单纯硬膜外麻醉对循环动力学影响小，本观察也发现孕妇术中的血压比较平稳，低血压发生率低，但是单纯硬膜外麻醉，在麻醉成功后须等15-20min方可行手术，且常出现阻滞不全现象(发生率约15％)，这种情况下，手术的刺激会进一步影响产妇血流动力学的稳定；而使用辅助药物镇静、镇痛，对母婴不良影响大[4]，因此，临床利用受一定程度的限制。

腰麻-硬膜外联合麻醉充分发挥了腰麻、硬膜外麻的优势：起效快，注药5-10min即可开始手术，镇痛肌松完全，临床满意度几乎达100%，因此加快了胎儿娩出时间，且无需辅助药物；阻滞平面可控性强，通过调整注药速度，控制平面高低，不足时由硬膜外麻醉补充；局麻药用量少，0.75％布比卡因1.5ml即可满足大部分手术的需要，降低了局麻药中毒的危险[5]，本研究中腰麻-硬膜外联合麻醉组麻醉效果优于单纯硬膜外麻醉组的，但与单纯硬膜外麻醉比较，腰麻-硬膜外联合麻醉对循环干扰相对较大，低血压的发生率高于单纯硬膜外麻醉组，但是血压下降、血管扩张、回心血量减少，可以减轻心脏负荷，并促进肾血流循环，有效的缓解因妊高症而引发的一系列生理病理的改变，另外加强观察和监测，及时处理血流动力学的改变可避免血压过度下降[6]

既往认为剖宫产产妇采用静脉麻醉后易发生胎儿窒息，全麻由于气管插管和拔管时容易应激反应，且全麻呼吸系统和术后并发症多[7]。本文静脉麻醉组新生儿Apgar评分与其它两组相比偏低，但无显著差异，表明用常规剂量药物实施静脉麻醉对新生儿安全无明显影响，而且妊娠高血压疾病剖宫产实施静脉麻醉便于产妇气道和循环的管理；能消除产妇的紧张恐惧、产生理想的肌松等，特别适合重度妊高征合并心衰、肺水肿、凝血功能异常、子痫发作合并气道梗阻、意识不清无法有效配合、ASAⅢ-Ⅳ级者[8]。

总之，腰麻-硬膜外联合阻滞除有硬膜外阻滞的优点外，还具有镇痛起效快、效果更确切、可控性更强、持续时间长等优点，在妊高征剖宫产手术中的优势日渐明显，是一种较好的麻醉方法，对于各种原因未能成功实施椎管内麻醉及重症产妇，可选择静脉麻醉。

参考文献

[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社.2003:1316-1318

[2]莫家玲.妊娠高血压疾病剖宫产麻醉方法的临床选择分析[J].基层医学论坛，2009，l3(1B):1-2

[3]乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004,265-266

[4]谢英,刘怡平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告.中华麻醉学杂志,1991,11(4):240

[5]黄英,戴齐云,周辉.腰硬联合麻醉用于中重度妊娠高血压疾病剖宫产手术的临床研究[J].中国现代手术学杂志,2007,11(2):136-137

[6]陈建军.腰硬联合麻醉体位变化对剖宫产孕妇血液动力学的影响[J].山东医药,2007,47(29):59-60

[7]杨虎,尹青峰,王仁卫.腰-硬联合麻醉在妊娠高血压疾病剖宫产术的应用[J].昆明医学院学报,2008,25(5):204-205

[8]文爱平,闫瑞红,周娜.重度妊娠高血压疾病剖宫产麻醉比较[J].实用医技杂志,2008,15(5):622