国产封堵器经导管封堵先心病膜周部室间隔缺损23例

邹洪柳永华

邹洪柳永华

云南省保山市人民医院心内科678000

[摘要]目的评估膜部室间隔缺损（室缺）的导管封堵介入治疗的临床效果。方法23例患者查体胸骨左缘第3-4助间隙可闻及Ⅲ-Ⅳ级收缩期杂音，心脏彩超证实为膜部室缺。左心室造影测量室缺直径2～13（平均4.9）㎜，室缺上缘距主动脉瓣下缘1～4（平均3）㎜，12例合并有膜部室间隔膨出瘤，1例为室缺修补术后残余分流，2例合并轻度主动脉瓣关闭不全。根据室缺形态选用Judkins右冠状动脉导管或改良猪尾巴导管和Terumo超滑导丝，通过室缺口建立轨道，23例均采用国产膜部室缺封堵器进行封堵。结果23例介入治疗成功，1例有少量残余分流，半年后复查心脏彩超，残余分流自行消失，均无严重并发症。随访1-12个月，23例患者心脏彩超证实左房左室均有不同程度缩小。结论膜部室缺封堵术是一项操作安全，疗效可靠的治疗方法，国产封堵器价格适中，适合我国国情，值得在临床上推广应用。

[关键词]国产封堵器膜部室间隔缺损

室间隔缺损（VSD）为最常见的先天性心脏畸形之一，占先心病的25-30%，其中膜部VSD约占75%，外科修补术一直是治疗VSD的传统方法，虽然技术已经比较成熟，但需要体外循环，手术创伤大，并可出现麻醉意外、感染、心脏传导阻滞，远期心律紊乱和手术疤痕等问题。因此寻求一种微创有效的治疗方法一直是临床所关心的问题，随着Amplater封堵器的研制成功及国产化，使得导管治疗VSD的广泛开展成为可能，我院2011年2月起采用经心导管法封堵膜部VSD23例，取得满意疗效，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料：2011年2月—2012年10月我科共收治了23例膜部VSD患者，其中男13例，女10例，年龄3～57（平均19.13）岁，体重12～75（平均32.73）kg。6例劳累后感心悸、胸闷、气短，23例患者查体胸骨左缘第3-4助间隙可闻及Ⅲ-Ⅳ级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音增强或分裂。胸片显示肺纹理增多，心胸比值0.45~0.65（平均0.55）。心脏彩超显示：膜部室间隔回声中断2～11㎜，心室水平有左向右分流束。12例合并有膜部室间隔膨出瘤，1例为VSD修补术后残余分流，2例合并轻度主动脉瓣关闭又全。

二、操作方法：对不能配合手术，8岁以下的儿童行静脉复合麻醉，能配合者选用利多卡因局麻，穿刺右侧股动脉和股静脉，常规给予肝素100u/kg，从动脉侧插入5F～6F猪尾巴导管至左心室，取左前斜45°～60°加头位15°～20°行左室造影，确定VSD的位置和大小。根据VSD形态选择Judkins右冠状动脉导管或剪切塑形的猪尾巴导管作为过隔指引导管和Terumo亲水涂层超滑导丝进入左心室，在室间隔左室面寻找VSD开口，将右冠状动脉导管或改良猪尾巴导管通过VSD进入右室，从导管内送入长导丝至肺动脉或上腔静脉，从股静脉侧插入6F多功能导管至右房、右室、肺动脉测量压力，并送入圈套器，套住位于肺动脉或上腔静脉的导丝，由股静脉拉出体外，建立股静脉-右房-右室-VSD-左室-主动脉-股动脉导丝桥，由股静脉侧沿此导丝桥送入选择合适的加硬输送鞘管，顺次经右房，过室间隔送至主动脉弓部，回撤输送鞘管至主动脉瓣上方，回撤扩张内导管入长鞘内，从动脉侧推送导丝使输送鞘管到达左室心尖部，撤去导引导丝和扩张管，根据左心室造影测量的VSD直径，选择大于缺损1～3㎜封堵伞进行封堵。重复左心室造影，升主动脉根部造影和心脏彩超检查，确定封堵器位置良好及对主动脉瓣无影响后释放。

三、器材选择：VSD封堵器由上海形状记忆合金材料公司生产。选用的对称性、不对称性和零偏心性膜部VSD封堵器（PVSO）由镍肽合金金属丝编织的，不对称性PVSO的左心室侧伞的上缘有0.5㎜的边缘，伞的下缘有5㎜边缘并有一铂金标记，在X线下能显示伞的位置，右心室侧伞均有4或5㎜边缘，根据伞的腰部直径分为4～16㎜不同型号，左右盘片之间距离2.5～4㎜；零偏心性VSD封堵器，左心室伞的上缘为0㎜。对称性PVSO，两侧伞的边缘均为2㎜，根据VSD形态、缺损大小、缺损与主动脉瓣、三尖瓣的关系选择不同类型的封堵器。

结果

左心室造影测量VSD直径2～13（平均4.9）㎜，VSD上缘距主动脉瓣下缘1～4（平均3）㎜，1例为VSD修补术后残余分流，2例合并轻度主动脉瓣关闭不全，23例介入治疗成功，术后即刻行左室造影，22例无分流，1例有少量残余分流，23例封堵术后听诊室缺杂音消失。术中PVSO型号为4～16（平均7.8）㎜，术后2天1例出现三度房室传导沮滞，给予地塞米松静滴7天后消失，平均住院时间6天，术后应用低分子肝素2天，静脉应用抗生素1天，服用阿司匹林3-5mg/kg/d6个月，术后1、3、6、12个月随访，复查心电图、心脏彩超及胸片，术后1例少量残余分流者术后半年复查心脏彩超分流消失，所有病例X线胸片示肺血较术前明显减少，心胸比例不同程度缩小，心脏彩超示左房左室也均有不同程度缩小。心电图无房室传导阻滞。

讨论

VSD以往外科手术是唯一治疗方法，1988年Lock等[1]用Rashkind的双面伞器经导管成功关闭VSD，国内任森报等[2]于1991年报道应用该方法治疗VSD也获得成功，至今已有20余年历史。但由于封堵装置不够理想，手术操作复杂，少数病例术后有残余分流及出现并发症[3、4]，所以限制了该项技术的推广应用。2000年Gu等[5]在美国完成了Amplatzer膜部VSD封堵器的动物实验，并进入了临床应用。随着临床广泛应用证实，Amplatzer较其它封堵器使用方便，疗效可靠，并发症少，是比较理想的VSD封堵器，我国于2002年6月开始应用，本文所用封堵器由上海形状记忆合金材料公司生产，其原理与Amplatzer膜部VSD封堵器相似，但价格相对较低。本文总结了近2年在我科住院的23例先心病膜周部VSD的病人经导管方法采用国产封堵器治疗，手术全部成功。未出现死亡、溶血、封堵器脱落及移位等并发症，术后2天1例出现三度房室传导沮滞，给予地塞米松及静滴7天后消失，1例少量残余分流术后半年自行消失。影响成功的因素主要是适应症的选择，封堵器的装置和操作者的熟练程度和技巧。VSD的适应症为[6]：（1）膜周部VSD：①年龄≥3岁；②体重≥10kg；③有血流动力学改变的单纯性VSD，如肺动脉压力升高，心脏扩大等，儿童VSD直径＞2㎜；成人VSD直径＞3㎜而＜14㎜；④VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2㎜，无右冠瓣脱入VSD。（2）肌部VSD儿童＞2mm，成人＞3mm。（3）外科手术后残余分流。（4）伴有室间隔膨出瘤，但不影响右心室流出道者。禁忌症为[6]①VSD≥14mm；②合并重度肺动脉高压者；③伴有其他需手术矫治的心脏畸形。④封堵器安置处有血栓形成。VSD封堵术成功的关键在于轨道的建立和封堵器的选择。全部轨道的牵拉必须在导管或鞘管中操作，防止心内瓣膜或其他组织的撕裂损伤。在推送封堵器过程中，固定输送鞘管，避免心肌穿孔。要防止输送鞘管折曲移位，使封堵器难以到位，必要时可选用抗折鞘管。常规选择封堵器要比缺损大1-3mm，嵴内型VSD，因缺损靠近主动脉瓣，常合并不同程度主动脉瓣脱垂，超声心动图和左室造影常不能准确评估VSD的大小，选择封堵器难度较大，需要使输送鞘管通过VSD后，再听诊是否有杂音，杂音是否明显减轻或加强。重复检查超声心动图，再进行左心室注射造影剂来检查分流情况，以综合判断VSD大小，精确测定VSD大小后，选择比VSD直径大2-4mm的偏心VSD或零偏心VSD封堵器。当合并有室间隔膜部膨出瘤时要慎重选择封堵器，如果膨出瘤的瘤体过长，封堵伞难于将瘤体夹入两伞之间，会造成封堵后流出道相对狭窄，选用PDA蘑菇伞封堵效果会更好。VSD封堵术的主要并发症为完全性房室传导阻滞、加速性交界性心律、封堵器移位或脱落、二、三尖瓣腱索断裂及关闭不全、主动脉瓣返流，溶血及心脏穿孔，因此，术后要严密观察心率和节律的变化。选择好适应症是手术成功的关键，特别是对初期开展先心病封堵术的医院来说，适应症的选择是手术成功的关键，也是减少并发症，提高成功率的因素。综合上述膜周部VSD封堵术具有创作小、术后恢复时间短、无手术疤痕、并发症少、手术成功率高，国产封堵器也是一种比较成熟和完善的介入治疗先心病的装置，安全性能较高，疗效可靠，价格适中，符合我国国情，值得临床上推广使用。

参考文献

1LockJE,BlockPC,MckayRG，etal.Transcatheterclosureofventricularseptaldefects[J].Girculation,1988,78:361-368.

2任森根，鲁金祥，康康，等。经导管关闭心室间隔缺损[J].中华心血管病杂志,1991,19:388.

3韩玲，张维君，戴汝平，等。导管介入性关闭膜部室间隔缺损，术后并发症（附二例报告）[J],中华心血管病杂志,1997,25:204-206.

4VogelM，RybyML,ShoreD.Performationoftherightaorticvalvecusp:ComplicationofvenricularseptaldefectclosurewithamodifiedRashkindumbrella[J].PediatricCardiol,1996,17:416-418.

5GuX,HamYM,TitusJL,etal.Transcatheterclosureofmembranousventricularseptaldefectswithanewnitiolprosthesisinanaturalswinemodel[J].CatheterCardiovascInterv,2000,50:502-509.

6周达新，高伟，等。结构性心脏病介入诊疗病例解析[M]。上海科学技术出版社，2012,225-226.