直肠周围脓肿误诊为阑尾炎1例分析

张德彬

张德彬（辽宁省瓦房店市中心医院普外三科辽宁瓦房店116300）

【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)29-0184-02

1临床资料

患者男性，56岁。因下腹部胀痛7天为主诉入院，患者于7天前无明显原因出现下腹坠胀感，疼痛，近3天出现了下腹部疼痛加重，伴有排尿、排便困难，发热，周身不适等症状，病情呈持续性加重。入院时，寒战，高热，烦躁不安，呼吸深快。

查体：T39.6℃，P124次／分，BP90／60mmHg，急性病容，表情痛苦，被动体位，神志清，心肺（一），下腹部压痛，反跳痛及肌紧张，以右下腹部为重，肝脾未触及，肠音弱，神经系统未见异常，肛周未见红肿。

实验室检查：血WBC22.4×109／L，N：0.90％，血糖：17.8mmol/L，尿糖：（++++），尿酮体：（++），初步诊断：①感染性休克。②急性下腹部腹膜炎。③急性阑尾炎。

2治疗方法

2.1行术前准备在全麻下行剖腹探查术。在至腹膜外层时，流出大量黑褐色脓汁，伴有恶臭味，深筋膜变黑坏死，腹膜灰暗，水肿，探查脓腔上至脐上２cm，下至耻骨联合，向后至盆腔，开腹见腹腔约有100ml淡黄色浑浊液，探查腹腔脏器未见异常，盆腔充血水肿，术中行肛门指诊，距肛缘５cm的直肠左侧壁，有一异物刺入直肠，取出见约２cm长的鱼骨，术中诊断：直肠破裂，直肠周围急性坏死性筋膜炎，Ⅱ型糖尿病，并于左臀部、距肛缘3cm处，肛弧形切口，切开皮肤，皮下肛提肌至直肠骨盆间隙，以３%双氧水，０.２%甲硝唑及生理盐水反复冲洗，尽可能清除坏色组织，并于左右下腹腹膜外及左直肠旁放入双套管引流，逐层关腹。

2.2术后治疗

（1）给予抗生素联合应用，根据细菌培养药液结果，选择2-3种敏感抗生素。

（2）引流管冲洗每天2—3次用0.2%甲硝唑冲洗引流，使引流通畅。

（3）支持疗法注意维持机体水、电解质平衡，注意热量及蛋白质补充。

（4）积极治疗并发症纠正贫血，糖尿病等并发症。

3结果

经过56天治疗，病人痊愈出院。

4讨论

肛周及直肠急性坏死性筋膜炎常继发于会阴部各种感染、创伤等。本病例为鱼骨刺伤直肠而引起直肠周围感染，肛门直肠周围组织存在一些间隙，这些间隙特点是相互沟通的，组织疏松，脂肪多，神经少，容量大，并由大量机体纤维隔离成许多网络。一旦形成感染，则脂肪组织坏死成脓，蔓延快，蓄脓多，在未破溃前，脓无出路，故以剧烈张力性疼痛且持续性加重为主要临床特点。本病例鱼骨刺伤距肛缘5cm处直肠于肛提肌以上，形成了骨盆直肠间隙脓肿，向上蔓延至腹膜之下，肛提肌以上。多为需氧菌及厌氧菌引起的混合感染，在感染发生过程中，人体在致病菌及其产物的影响下，产生大量炎性介质，引起过度的全身性炎症反应，再加上病人患有Ⅱ糖尿病，机体免疫功能低下，使机体抵抗力下降，容易引起酮症酸中毒，多脏器功能衰竭，死亡率高。

本病例运用：急诊手术行脓肿切开引流，清除坏死组织，充分引流，每日引流管冲洗，全身支持治疗以及积极纠正贫血及糖尿病治疗，病人痊愈出院。但是，通过本病例得到教训：

（1）病史询问不详：没能问出患病的全过程。

（2）查体不细致，术前没能进行肛门指诊，并且对下腹部有捻发感的体征未给予重视及认真思考。

（3）必要的辅助检查不全，应行术前腹部B超或者CT检查。

外伤致骨盆直肠间隙脓肿较为少见，尤其是波及腹膜外就更为少见，伴有重度感染就更为罕见了。笔者认为认真询问病史，细致查体，相关辅助检查对防止误诊是至关重要的。

参考文献

[1]张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学.安徽科技出版社，2001年.

[2]MaruiL.Corman.结肠与直肠外科学.人民卫生出版社，2002年.