探讨传统剖宫产与新式剖宫产对再次剖宫产的影响

高鹏宏

高鹏宏;鸡东县妇幼保健计划生育服务中心158200

[摘要]目的对比分析传统剖宫产与新式剖宫产对再次剖宫产手术的影响。方法此次研究的对象是选择80例具有剖宫产史、再次分娩仍选择剖宫产为终止妊娠方式的患者,将其临床资料进行回顾性分析，其中传统剖宫产腹壁纵切口48例,设为A组;新式剖宫产腹壁横切口32例,设为B组。对两组手术的开腹时间、手术总时间、开腹出血量、术中出血量、盆腔粘连情况进行对比观察。结果传统剖宫产与新式剖宫产在再次剖宫产手术中对比,开腹时间短,出血量少,盆腔粘连程度轻,经统计学处理有显著差异。结论剖宫产术对再次手术有一定负面影响,应严格掌握手术适应证,慎重选择手术方式。

[关键词]剖宫产;传统;新式;盆腔粘连;出血量

新式剖宫产具有操作简单、手术时间短、术后恢复快、美观等优点,在我国推广已有10余年。随着剖宫产技术的完善更新、麻醉技术的提高,剖宫产率快速上升,再次剖宫产的人数也日趋增多。再次剖宫产在难度与风险方面比初次手术有所增加。我们对传统剖宫产与新式剖宫产术后再次剖宫产的患者手术情况的相关资料进行了对比,分析如下。

1资料与方法

1.1对象选择

选择我院2000年1月至2008年12月有剖宫产史,再次分娩仍选择剖宫产为终止妊娠方式的患者80例,其中传统剖宫产腹壁纵切口48例,年龄(31.54±2.38)岁,体重(84.36±2.44)kg,设为A组;新式剖宫产腹壁横切口32例,年龄(31.46±2.42)岁,体重(84.68±2.32)kg,设为B组。两组孕妇年龄、体重差异无显著性(P>0.05)。前次剖宫产手术切口均按甲级愈合。

1.2方法

采用腰麻+连续硬膜外麻醉。传统剖宫产腹部纵切口按高等医药院校《妇产科学》第三版的常规操作方法。新式剖宫产腹壁横切口是以色列Stark医生改进的子宫下段剖宫产术[1]按joel-cohen的开腹方法,开腹时皮下脂肪采用撕拉方式,钝性分离腹腔,子宫肌层2层缝合,不缝脏、壁层腹膜,关腹时皮肤、皮下脂肪全层2层缝合[2]。再次剖宫产手术方式与第一次剖宫产术相同。

1.3观察指标和方法

1.3.1出血量用吸引器收集术中出血并测量,纱布浸透不滴血以10cm×10cm为10mL计算失血量。

1.3.2手术时间开腹时间从消毒铺巾开始到进入腹腔计算。手术总时间从消毒铺巾开始到切口缝合完毕盖好辅料计算。

1.3.3术中盆腔粘连情况参考Phillips和仲建平分级标准鉴定粘连程度,0级:完全无粘连;I级:切口与网膜有单个薄而可分离的粘连,分离时无出血;Ⅱ级:有2处I级样粘连,面积小于40%,分离时有溢血;Ⅲ级:有广泛粘连,面积达60%以上,分离困难,出血多;Ⅳ级:切口、肠管盆腔间紧密粘连,面积达70%以上,分离困难。

1.4统计学方法

采用χ2检验及t检验进行统计学分析

2结果

2.1出血及手术时间

两组病人在手术的开腹时间、开腹出血量、术中出血量方面,经统计学处理有显著差异(P<0.01),。

2.2腹腔粘连情况

两组病人术中均发现不同程度的粘连。A组腹壁解剖层次较清,粘连程度较轻,B组腹直肌与前鞘,腹膜与大网、膀胱的粘连比较严重,两组相比经统计学处理有显著差异(P<0.05),见表2。术中发现B组开腹时,腹直肌前鞘、腹肌、后鞘及腹膜常紧密粘连,解剖层次分不清,分离困难,常需要锐性分离,有时需切断两侧的腹直肌,导致出血增多、进腹时间延长,进腹过程中出血量明显曾多。

3讨论

剖宫产是产科临床的常用手术,在解决难产、胎儿宫内窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用[3],且近年来在社会因素影响下剖宫产率逐年提高,大多是医院报道在40%～60%,甚至70%～80%[4]。随剖宫产率上升瘢痕子宫逐年增多,就剖宫产术后再次妊娠是否需要再次剖宫产,目前有较多争议。传统大多数以再次剖宫产结束分娩。因为瘢痕存在,粘连形成,手术操作难度、并发症及风险增加。本次对比两种术式剖宫产术后再次剖宫产术的情况,发现开腹时间,开腹出血量、术中总出血量均有差异。盆腔粘连发生率100%。提出剖宫产术对再次手术有一定负面影响,应严格掌握手术适应证,慎重选择手术方式。

新式剖宫产术具有手术时间短、损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、拆线早等优点。在一定程度上适应了产科病情急、变化快,需快速终止妊娠娩出胎儿的特点,得到了医患双方广泛认可[2]。但是随着剖宫产数量的增加,对再次剖宫产的影响与局限性也逐渐暴露出来。新式剖宫产钝性分离为主的开腹方式,腹膜创面的机械性损伤大于锐分切面,腹直肌分离时肌纤维损伤,腹直肌出血,同时腹直肌间的剥离面比较大,腹膜切口成游离状态,撕拉的切口参差不齐,导致术后形成盆腔粘连。因此再次手术开腹难度增加,手术时间延长,出血量也随之增加。手术风险大,特别是对急诊,如胎儿宫内窘迫、前置胎盘、胎盘早剥、先兆子宫破裂等,不能在短时间内取出胎儿,给手术造成一定困难。

近几年剖宫产率的盲目剧增,不是一个单纯的医疗问题,而是一个社会问题,如不努力遏制,后果将是不堪设想,需引起重视[5]。妇产科医生在做手术时要减少腹腔内不必要的干预和操作,减少组织的创伤,保证组织的血供,避免体内异物产生,将手术的创伤减少到最低[6]。国内文献报道,用甲硝唑冲洗腹腔,通过抗菌消炎作用具有明显的预防腹腔粘连的作用,且价格低廉,操作简单,值得借鉴[7]。

此次研究提示作为一名合格的产科医生首先必须做好产前宣教,提倡自然分娩,应严格掌握剖宫产术适应证,降低剖宫产术率,决定剖宫产术式必须综合考虑产科情况,慎重选择术式,改良手术方法,为下次手术创造有利条件。

[参考文献]

[1]马彦彦.新式剖宫产术[M].北京:北京科技出版社,1997:41-42.

[2]沈红玲,任芬若,李红雨,等.剖宫产术对再次妇科手术影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(10):616.

[3]杨钢,梁家智.剖宫产相关问题的循证评价[J].实用妇产科杂志,2004,20:119.

[4]黄醒华.对剖宫产术的思考[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,7(9):385.

[5]黄醒华.剖宫产的现状与展望[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):261.

[6]罗新,赵蕾,黄玲.剖宫产后腹腔粘连的防治[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):398.

[7]杨伟明.甲硝唑后右旋糖酐腹腔灌注对术后腹腔粘连影响的实验研究[J].中国普外科杂志,1994,3(3):159-160.