电子病案在现代病案管理中具体应用措施研究

马军刘锦生

（天津医科大学总医院天津300052）

【摘要】随着科学技术的不断发展，互联技术在现代病案管理工作中已经得到非常普及的应用。电子病案管理已经成为现阶段医院病历档案管理的新兴模式，由于电子病案管理工作涉及面较广，流程繁琐，增加了医院病案管理工作人员的难度。本文对电子病案在现代病案管理中存在的问题进行分析并给出应用措施。

【关键词】电子病案；病案管理；应用措施

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）30-0302-02

前言

所谓电子病案就是对传统病案的信息化处理，将病例中的具体内容和治疗的相关信息录入特殊的系统中进行统一规范化管理。与传统的病案相比，电子病案具有丰富的数据信息、信息更新及时、检索查询方面等优点，为同区域医院的资源共享提供基础，简化了医院病案管理人员的工作量，提高了其工作效率。

1.现阶段电子病案在现代病案管理应用中存在的问题

1.1电子病案的信息数据缺少真实性

医院中各种医疗纠纷都需要电子病案作为主要证据，从一定意义上来讲，它也是一种法律文书。计算机作为电子病案主要的记录和保存场所，赋予了电子病案信息存储的新特点——虚拟化，现有的法律法规并没有这方面的文件，存在法律漏洞；另外，在现代化电子病案管理的过程中，对数据信息的处理比较容易，因此，想要电子病案维持初始的记录状态非常有难度，限制了电子病案在病案管理中的发展。

1.2对电子病案的记录缺少制度规范

现阶段电子病案在实际应用过程中，最主要的问题就是没有科学化、明确的电子病案信息记录的相关规范，阻碍了医院现代化病案管理工作水平的提高。传统的病案记录都是以纸质手写为主，而电子病案的形成需要在不同电脑的相同系统中产生，经过的环节较多，若中间的某一个信息出现错误，就会导致整个电子病案的记录失真。记录不规范、疏忽、遗漏、填错等等都会造成电子病案的信息质量低下[1]。

1.3部分管理人员没有电子病案管理的意识

电子病例档案的管理工作涉及的人员较多，需要各个科室的医护人员共同维护。由于一些医护人员并没有电子病案的管理意识，只是单纯的了解其概念，没有对其重视，导致医护人员在进行管理时出现临时现编的情况，医院缺少电子档案核查部门，使电子病案的质量非常低，不能应用于实际的工作中。

2.电子病案在现代病案管理中具体的应用措施

2.1提高医护人员的电子病案管理意识

要从医院领导做起，树立电子病案管理的意识，将电子病案管理工作放到医院建设的首要任务中，对医护人员的记录进行规范，保障电子病案信息的总体质量。

2.2完善电子病案的相关管理制度

第一，需要对管理人员进行责任制划分。对医护人员和管理人员的录入、修改、整理工作进行实时监控，保证每一份电子病历的编写都符合相关的制度规范，在医疗纠纷发生时，为其提供事实依据。

第二，保证病案信息处理的准确性。在电子病案的构建过程中，需要各级医护人员和相关管理人对对其进行复合事实的整理。由于病人在住院期间，电子病案是根据病人的治疗情况随时更新的，这就增加了住院医师的管理难度，住院医生需要以天为单位对当天病人产生的新数据进行整理、记录、储存等等，有的时候还需要主治医生对电子病案进行补充或修改，才能够保证电子病案的质量。医院可以组建一个督查小组，其工作职责就是每天检查电子病案与实际纸质的病案是否相同，从根本上提高电子病案的质量。若要对已经记录的信息进行修改，修改人需要向上级部门说明原因，取得相关的批准手续并留下记录，才能对电子病案进行修改。这可以保证电子病案在医疗纠纷中的法律性和完整性。

第三，对归档制度、存档制度、使用制度进行严格规范。首先，严格的档案归类制度可以保证病例的完整性及真实性，由于病人档案的最终版本就是电子病案，所以要保证纸质病案与电子病案的内容统一；其次，电子病案的存档应该有相对严格的措施，在管理过程中，医院应在系统中进行备份，将两份病案分别进行保管，将其中一份病案设置成只读模式，把只读模式的电子病案放到统一的系统中由专人进行管理，有条件的医院还应该设立电子病案保管柜，保证电子档案在管理过程中周围环境相对稳定，管理人员定期对其进行安全巡查，若发现信息被损坏或电子病案丢失的情况，要采取相应的解决措施；最后，要重视电子病案的后期管理。只要电子病案封存后，任何人都不能借走原版的电子病案。若有特殊情况，必须要征求相关管理人员的同意进行复制后方可使用，无关人员不可以私自查看病案，维护病人和医院双方的权益[2]。

2.3对管理人员开展培训，推动电子病案的应用

一些管理人员的专业知识及能力不足，限制了电子病案的管理效率。因此，医院要对管理人员展开相应的培训，例如：病例记录的要点；病例整理时的要点；电子病案管理的注意事项等等，增加医护人员和工作人员对电子病案的管理能力，防止出现信息丢失、录入错误的情况发生。在现代病案管理工作中，电子病案管理极大程度的增加了医院的管理效率，实现了无纸化办公的理想化状态，所以，管理人员要积极使用电子病案来替代传统的档案，及时反馈工作中遇到的问题，为电子病案的应用提出可行性的简体，增加电子病案的法律效益。

3.结论

综上所述，医院在进行现代病案管理工作中，需要各个部门的互相配合，为电子病案的建设提供可行性基础。管理人员要有现代化医院的管理意识，明确电子病案对医院的信息化发展中占有的位置，结合医改的相关制度，不断完善医院的病案管理制度，保证电子病案管理的相关工作能够更加规范化、科学化。

【参考文献】

[1]赵丽.电子病案在现代病案管理中具体应用措施研究[J].办公室业务,2014(15):102.

[2]王慧,刘曼莉,李艳华.探讨电子病历在医院病案管理中的应用[J].中国卫生产业,2015,12(25):92-94.