三维适行放疗与常规分割放疗治疗食管癌的临床观察

朱春林侯晶韩旭

朱春林侯晶韩旭（江苏东台人民医院224200）

【摘要】目的观察三维适行放疗治疗食管癌的疗效。方法对符合条件的50例病例.按序列随机分成2组：（1）三维适行放疗25例，放疗2Gy/（d•次），5次/周。总放疗剂量为66Gy／30次，共45d。(2)常规分割放疗组(常规放疗组)25例，放疗2Gy/（d•次），5次/周。总放疗剂量为66Gy／33次，共45d。结果三维适行放疗与常规放疗组的近期疗效(CR+PR)分别为100％和84％，有显著性差异(P＞O.05)；1、2、3年生存率分别为80％、56％和44％和68％、44％和24％，有显著性差异(P>0.05)。三维适行放疗急性放射性食管炎发生率与常规放疗组相比，两组差异不显著(P<0.05)。结论三维适行放疗与常规放疗相比，提高了放疗疗效，延长了生存时间，食管放疗反应无明显差别，是治疗食管癌的有效方法。

【关键词】食管癌三维适行放疗毒副作用常规放疗

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0165-02

三维适行放疗是我科近年来开展的新技术，其优势在于照射野的形状与肿瘤保持一致，在相对合理的基础上能够较好的保护周围正常组织[1]。为探讨三维适行放疗治疗食管癌的价值，我科将2006年4月一2009年4月收治的50例初诊局部食管癌患者，按序列随机分成2组：三维适行放疗和常规放疗组(对照组)，对比疗效，现将结果报告如下。

1一般资料

三维适行放疗25例，其中男性15例；女性10例；年龄46～74岁，中位年龄60岁。Ⅱ期16例，Ⅲ期9例。常规放疗25例。其中男性17例，女性8例；年龄50～77岁，中位年龄63岁。Ⅱ期17例，Ⅲ期8例。所有患者均经胃镜活检证实为食管癌，B超或CT证实无远处转移，治疗前KPS评分>70分，均无放化疗禁忌证，两组在性别、年龄、病理、分期、X线分型等方面具有可比性。

2治疗方法

2.1三维适形放疗采用德国西门子PRIMUS直线加速器6MV-X线。患者仰卧于CT模拟机上，真空垫体模固定，画好标志线，定位板，∏型尺，激光固定，行螺旋CT扫描，影像数据经光盘刻录到TPS工作间，由主任医师根据CT扫描图像结合食管钡餐造影和食管镜检查结果在计划系统内勾画病灶及危急器官，包括脊髓，两侧肺，及心脏，GTV勾画的标准为食管壁厚度大于0.5cm，临床靶区上下外放3-5cm，其余方向0.8-1cm,根据解剖结构调整，物理师按要求为每例患者制定治疗计划。杨福俊等利用四维CT测量平静呼吸下胸段食管癌靶区中心在左右，前后，头脚方向总移动峰值分别为0.65，0.55，2.03mm[2].史鸿云等认为要包括95%的CTV必须上端外放5cm,下端外放7.5cm,即使仅仅包括90%的CTV也需要上放4.5cm,下放5.0cm[3]。物理师根据情况设计三维治疗计划，根据剂量体积直方图评价和优化放射治疗计划，进行适形放疗，2Gy/（d•次），5次/周，计划照射剂量为66Gy。要求95%体积接受100%以上的处方剂量照射，全肺V20小于25%，v30小于18%，心脏平均剂量小于300CGY,脊髓最大剂量小于4500CGY，治疗计划均经主治以上医师审核及验证后方可治疗，全部患者均顺利完成治疗。

2.2常规放疗使用6Mev高能X线，设野参考食管吞钡造影和胸部CT，照射野的上下界在病灶的上下缘各放3-4cm，侧界在病灶外缘外放2-3cm。有锁骨上淋巴结转移的病例设野包括双侧锁骨上野，设野为前后对穿加斜野或三野等中心放疗。原发灶剂量为66Gy•33次，锁骨上区给予9MeV电子线，局部加量至60Gy，治疗期间所有病例均未合用化疗，每周复查血常规、肝肾功能。白细胞降低时给予粒细胞集落刺激因子(G-CSF)支持。治疗过程中积极给予营养支持治疗。

3结果

3.1近期疗效及急性反应评价标准

治疗结束后，拍摄食管吞钡片。按中国常见恶性肿瘤诊治规范标准，根据食管吞钡X线检查的改变评价肿瘤灶退缩情况，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、未缓解(NR)、进展(PD)，以CR+PR为治疗有效。近期疗效评价采用万钧教授1989年提出的食管癌放射治疗后近期疗效评价标准，急性毒性反应按世界卫生组织（WHO）早期反应评价标准和美国肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准进行评价。

3.2三维适形放疗和常规放疗1、2、3年生存率及无瘤生存率

三维适形放疗和常规放疗1、2、3年生存率及无瘤生存率分别为80%，56%，44%和68%,44%,24%。中位生存率为24个月，三维适形放疗局部控制生存率及无瘤生存明显高于常规放疗。

3.3不良反应

参照世界卫生组织(WHO)和RTOG不良反应分级标准，适行放疗急性放射性食管炎发生率为64％，对照组放射性食管炎发生率为88％。两组比较有显著差别(P＞0.05)。研究组骨髓抑制发生Ⅲ～Ⅳ级白细胞下降8例，对照组发生Ⅲ～Ⅳ级白细胞下降10例。两组比较无显著差异(P>0.05)。放射性肺炎发生率无明显差异。对部分体质较弱、一般状态欠佳的患者，经积极营养支持及升白细胞治疗后，亦可基本完成治疗。

3.4生活质量评价好转：KPS评分上升>10分并维持4周以上；稳定：KPS评分无明显变化；进展：KPS评分减少>10分，维持4周以上。3.2三维适形放疗和常规放疗1、2、3年生存率及无瘤生存率。3.3不良反应随访情况治疗结束后第1年内每3个月复查1次，第2年6个月复查1次，以后每年随访1次。三维适行放疗失访1例，随访率为95.4％；对照组失访2例，随访率90.9％，失访者自失访之日起按死亡计。

3.5统计方法采用SPSS12.0统计软件包进行处理，生存率计算采用Kaplan—meier法，Log-rank进行差异性检验，其余的构成比采用X2检验，检验水准CC=0.05。

3.6生活质量评价三维适行放疗与2常规放疗的生活质量评价(KPS评分变化)无显著差异(P>0.05)(表2)。表2两组生活质量评价比较(例)

表2两组生活质量评价比较（例）

3.7近期疗效三维适行放疗与2常规放疗的近期疗效(CR+PR)有显著(P<0.05)(表3)。

表3两组近期疗效比较（例）

4讨论

食管常规放疗的疗效多年来无明显提高，5年生存率约为8-16%，其1，3生存率约为39%,5%，放疗失败的主要原因有局部复发与未控，高达20%-80%,因此多数学者认为提高肿瘤局部剂量有可能提高其局部控制率进而提高远期生存率，但放射性肺炎，脊髓和心脏损伤是限制胸部肿瘤放疗剂量提高的重要因素，肿瘤推量的同时考虑正常组织的损伤，三维适行放疗技术能通过适行野的设计实现高剂量区的分布与靶体在三维空间上的形状一致，而靶体之外的剂量迅速下降，在提高肿瘤局部照射剂量的同时有效保护正常组织。肖泽芬等研究提示食管癌常规外照射普通模拟机定位有可能使部分肿瘤漏照或处于低剂量区，导致治疗失败，其原因是常规模拟机定位多以食管管腔为中心，而多数肿瘤为偏心性生长[4]。三维适行放疗是以GTV几何中心为射野中心，同时以PTV给处方剂量，避免漏照的发生。该技术能够在脊髓和肺受量无明显增加的前提下使肿瘤靶区得到较高的处方剂量及合理的剂量分布，本研究对25例食管癌三维适行放疗和22例食管癌常规放疗进行了观察，发现食管癌三维适行放疗和常规放疗的总有效率分别为（CR+PR）100%和84%，1，2，3年局部控制率分别为80%，56%，44%和68%，44%，24%。中位生存期分别为24个月及21个月。食管癌三维适行放疗其总有效率，局部控制率，1、2，3年总生存率，中位生存期均有提高，分析其原因可能采用了三维适行放疗技术后，虽然处方剂量并未提高，但患者GTV,CTV,PTV患者的实际受量较常规剂量治疗明显提高，因而提高了局部控制率，从而改善了患者的生存状况。另外根据文献食管癌三维适行放疗相关研究局部控制率及生存率与本研究相似，因此，我们认为食管癌三维适行放疗有提高食管癌局部控制率及生存率的趋势。

参考文献

[1]殷蔚伯，谷铣之放射肿瘤治疗学第四版.

[2]中华放射肿瘤学杂志.杨福俊等.2011.20（3）.

[3]中华放射肿瘤学杂志史红云等.2006.15（4）280—282.

[4]肖泽芬，章众，王铸等，食管癌照射野合理使用的初步探讨，中华放射肿瘤学杂志.1999.8（1）27-31.