书写护理病历首页遇到的困难

钟红王秀芝陈娜娜

钟红王秀芝陈娜娜(哈尔滨市第四医院150026)

【中图分类号】471【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)5-0263-01

护理病历.是为每个病员必须建立的护理档案。护理病历书写的第一步骤，是资料调查，通过采取交谈，询问病人，观察病人，进行护理体检，参考医生书写的病历和检验报告等来获取资料。如何正确获取资料，并将收集的资料进行分析，归纳综合填写好病历，并非十分容易。现就书写护理病历首页所遇到的一些难题，以阑尾炎病历为例，谈谈肤浅的看法。其难题有：

一、对护理的要求

从字义上通俗地来理解，在收集资料的过程中，找出病人对护理工作的要求或病人提出护理上应给予什么帮助。如：协助生活护理，心理安慰等。通过临床实践，感觉到一些慢性病或病情不危重、一般手术的病人生活能自理，饮食无特殊，心理活动没有需要我们进行心理安慰的，填写什么呢?似乎认为病人对护理没有要求，不论填上什么词句，都不是病人需要我们用护理手段来解决的问题。那么，就只有填写“无任何要求”或留空白。

二、对疾病的认识

我们理解是病人对本身所患疾病的认识，至于对其它疾病有无认识没有追究。因此，在实践中，对于一些既不知又略知一点卫生常识，既往没有患阑尾炎，但又听说过阑尾炎，这样一些模棱两可的认识，就只有填写“一般”或不填，留空白。

三、心理活动

病历首页表格中，有四种心理活动：开朗，焦虑、恐惧、忿怒。从收集资料中分析，阑尾炎均属小手术，经济开支不会太大，在“焦虑”二字上打“√”不妥，“开朗”毕竟要做手术，多少有一点想法，交谈中察觉病人不属开朗性格，忿怒、恐惧谈不上，只好在“其它”上打“√”，表示无恰当的词句来阐明病人的心理潘动，让别人去琢磨。

四、社会和家庭关系

出于世俗和偏见“家丑不可外传”。责任护士在与病人交谈的过程中，如果用简单的问话，询问家庭关系好不好时，那么，得到的回答多半是肯定“好”或“好得很”。所以，有98％的病历首页上，在这一栏里填写“良好”、“和睦”，是否都符合客观事实呢?并非如此。

遇到以上难题，目前，也没有成熟的意见阐明，只是想针对这些问题谈谈看法。

1.要认真填写每个项目，保证其准确性。护理病历首页是病人身心健康，从入院到出院一个比较全面、简短扼要的资料。每个项目，项目和项目之间都对病人的身心健康方面起着一定的作用，它们之间互相影响、依赖。通过每个项目的填写，可以比较全面地反映有哪些有利或不利因素，有哪些内在力量或潜在问题影响病人的身心健康，有了一个整体观，才能做好身心整体护理。

比方说：“社会和家庭关系良好”，但对疾病无认识，从中就可看出，“对疾病无认识”将是影响病人身心健康的主要问题。调动家庭和社会成员这些内在力量，配合医护人员帮助其认识疾病，增强战胜疾病的信心，有利于健康的恢复。反之，患者对疾病有认识，但家庭和社会关系不好，同样，也失去战胜疾病的信心。则需要做好家属工作，给予病人关心、体贴，使病人早日康复。如果随便敷衍地填写，不注意其准确性，遇到难题不共同商讨，这样，就不能做好身心整体护理。

2.要加强在职学习，善于发现问题，解决问题。由于我们护士知识面太窄，不善于从收集资料中去发现问题。去进行逻辑推理。甚至找不出合适的词来下结论，尤其是“心理活动”这一栏，就要求我们要善于与病人交谈，善于察颜观色。

病人有一个错综复杂的心理活动，而且往往具有“隐瞒性”。在交谈中，可以从病人面部表情、语言、动作上察觉病人潜在的问题，还可间接从病人亲友那里得到了解，将所获资料，反复推敲，找出问题的所在。而且，每一项目之间也有一定的因果关系。如病历首页上填写“家庭和社会关系一般”、“对疾病有一定认识”。心理活动填写什么呢?可以进行推理，病人可能会因家庭和社会关系一般，而考虑术后无人照料或照料不周，或者无人来看望，及怕术后感染等问题，针对这些可能出现的问题，应在“焦虑”二字上打“√”较妥。需要家属积极配合。做好精神安慰可作为对护理的要求。这样，项目与项目之间就有着一定的联系.至于各拦填写，在词句方面有否一定的范围，有待进一步探讨。