食管固有肌层肿瘤患者行内镜下切除的围手术期护理

陈晓晶徐馥杨莉君

（江苏省常州市第一人民医院消化内科江苏常州213003）

【摘要】目的：探讨内镜下切除食管固有肌层肿瘤的围手术期护理方法。方法：回顾性分析2015年1月至2016年6月我科47例食管固有肌层肿瘤患者行内镜下切除的临床资料，包括术前评估、术中配合、术后并发症的观察及护理、胃肠减压的护理及健康宣教等。结果47例患者内镜下切除肿瘤顺利，无一例有严重并发症发生。结论：食管固有肌层肿瘤行内镜切除安全、有效，精心的围手术期护理是手术成功的必要条件。

【关键词】食管固有肌层肿瘤；内镜下切除；围手术期护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）36-0307-03

食管固有肌层肿瘤属于间叶源性肿瘤，是消化道黏膜下肿瘤（SubmucosalTumors，SMTs）其中之一，包括有平滑肌瘤、间质瘤、平滑肌肉瘤和神经纤维瘤等。虽大多是为良性的病变，但仍具有恶变潜能，需早期切除。食管缺乏浆膜层的覆盖，只有薄薄的一层外膜，既往内镜治疗过程中易发生肿瘤穿孔或残留，故多采用外科手术或定期随访。2007年周平红等[1]首先采用内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissectionESD）切除起源于固有肌层的黏膜下肿瘤，并逐渐延伸至运用内镜黏膜下挖除术（endoscopicsubmucosalexcavation，ESE），以及在经口内镜下食管括约肌切开术（PeroralEndoscopicMyotomy，POEM）的基础上发展而来的内镜经黏膜下隧道切除术（SubmucosalTunnelingEndoscopicResection，STER），也是ESD技术的进一步延伸[2]。我科47例食管固有肌层肿瘤患者行内镜下切除，均取得满意疗效。现将围手术期护理体会报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2015年1月至2016年6月，在我科进行内镜下切除食管固有肌层肿瘤的47例患者的资料。其中男25例，女22例，年龄28～72岁，平均51.8岁。术前经CT及EUS诊断为食管固有肌层肿瘤，其中食管平滑肌瘤42例，间质瘤5例。病变最大5cm×2.5cm，最小0.3cm×0.3cm，平均直径1.8cm。47例患者中行ESD37例，ESE7例，STER3例。术后病理为食管平滑肌瘤45例，颗粒细胞瘤1例，神经鞘瘤1例。

1.2方法

1.2.1器械及药物准备OlympusGIF-HQ290胃镜，GIF-2T240双钳道胃镜，D-201-1804透明帽，NM-200L-0423注射针，KD-611LIT刀，KD-620LR-HOOK刀，SD-230U-20圈套器，FG-44-NR-1异物钳，FD-410LR热活检钳，HX-610-135L止血夹，MAG-254尼龙绳，ERBEVIO-300D高频电切装置和APC2氩离子凝固器。黏膜下注射液：5ml靛胭脂、4ml肾上腺素和500ml0.9％氯化钠溶液混合。

1.2.2手术方式患者全身麻醉后，内镜下APC标记病灶周边0.5cm，黏膜下注射靛胭脂+肾上腺素+生理盐水，抬举征良好，HOOK刀沿病灶周边部分切开，圈套器套扎掀开顶部，IT刀逐步完整剥离瘤体，热活检钳烧灼裸露血管，取出瘤体送病理。行ESD部分患者创面较深，达肌层，予以钛夹夹闭创面。行ESE患者术后创面巨大，基底部仅留外膜，予以钛夹辅助尼龙绳荷包缝合创面。行STER患者完整剥离瘤体后，热火检钳烧灼隧道内裸露血管，确认隧道内无出血，吸引液体后钛夹关闭隧道口。术后视创面具体情况留置胃管。

1.3结果

本组47例患者均顺利完成手术，一次性切除率100%。发热9例；术后出血1例；颈胸部皮下气肿1例，经保守治疗后3～5d痊愈。

2．护理

2.1围手术期护理

2.1.1术前护理

2.1.1.1掌握适应症询问患者病史，阅读患者超声内镜及胸部CT报告，判断病灶浸润深度。向患者及家属说明手术的必要性、收益及风险，重点是内镜治疗过程中及术后可能出现的出血、穿孔等并发症，签署手术知情同意书。

2.1.1.2心理护理患者对麻醉及内镜下治疗过程不了解，对手术效果及并发症产生顾虑，易产生紧张情绪，告之内镜下治疗较外科手术痛苦小、创伤小、恢复快，消除其疑虑，同时介绍以往治疗成功的病例，帮助患者增强战胜疾病的信心。

2.1.1.3术前准备术前常规检查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数、心电图。禁食6～8小时，右手置留置针，以便手术时注射静脉麻醉药或抢救时快速建立静脉通道，并配血，更换病员服送至内镜中心。术前15分钟肌肉注射山莨菪碱针，以减少消化道蠕动及腺体分泌，并予口服盐酸利多卡因胶浆剂10g，以麻醉咽部和消除消化道气泡，保持手术视野清晰。

2.1.2术中护理

2.1.2.1麻醉前护理协助患者取左侧卧位，给予吸氧、心电监护，放好牙垫，缓慢静脉注射丙泊酚，待患者意识消失、睫毛反射及吞咽动作消失、全身肌肉松弛后协助麻醉师开始气管插管。

2.1.2.2术中配合术中一名护士负责传递器械、设备模式切换和调节，配合医生完成操作，另一名护士负责术中全程观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，协助麻醉师做好呼吸道管理，保证呼吸道通畅，密切观察气道压力、颈部及胸部皮下有无气肿，及时发现术中穿孔。

2.1.3术后护理

2.1.3.1观察病情变化术后由一位护士负责患者的麻醉复苏，待患者全麻苏醒、生命体征平稳后转至病房。病房护士与内镜室护士详细交接患者术中情况。遵医嘱予心电血压、氧饱和度监测，吸氧3L/min，观察体温、血压、脉搏、呼吸、意识、尿量等变化。观察腹部及胸部体征、有无胸腹部及颈部皮下气肿，胃肠减压引流情况，观察大便的次数、量、性状[3]。

2.1.3.2休息嘱患者绝对卧床休息24h，头高脚低位，24h后可床上活动，卧床3～7日，2周内避免剧烈活动[4]。避免用力大便及咳嗽等导致胸腔、腹腔压力急剧升高，以免造成钛夹脱落、尼龙绳松开，发生迟发性穿孔。

2.1.3.3饮食周平红[5]建议ESE术后第一天禁食，第二天如无出血、腹痛可进流质，第三天进软食、冷食。但针对部分患者手术病灶较大，位置较深，且位于食管，极易发生出血、穿孔、纵膈感染等严重的并发症，因此我们延长了禁食时间[6]，有胃肠减压者拔除胃管后，给予患者少量多次饮水，逐渐予温凉流质饮食，如米汤等，并过渡到无渣半流饮食，如稀粥等，少量多餐，避免饱食。

2.2并发症的观察与护理

2.2.1感染9例患者术后发热，体温在37.8～39.0℃，并伴有白细胞及中性粒细胞升高。安置患者于病房，限制人员探视，减少交叉感染。密切观察体温的变化，术后遵医嘱予抗生素静脉滴注，经消炎抗感染后体温均恢复正常，未发生纵膈感染等严重并发症。

2.2.2出血出血也是内镜下肿瘤切除的常见并发症，术中一旦出血，内镜护士立即协助医生积极止血，应用冰生理盐水冲洗创面，可用APC、热活检钳烧灼或钛夹夹闭止血[7]，本组患者均用热活检钳烧灼裸露血管防止术后迟发性出血。术后除观察患者有无呕血黑便外，还应关注胃肠减压引流液的颜色、量、性质。本组有1例患者术后第1d胃管内引流出少量鲜血，遵医嘱予质子泵抑制剂、止血药物治疗后出血停止，三天后胃肠减压引流液恢复正常。

2.2.3穿孔钟芸诗等[8]报道27例食管固有肌层肿瘤行ESE术治疗，穿孔发生率为7.4%（2/27）。本组1例患者ESE术后创面巨大，基底部仅留外膜，术后发生迟发性穿孔几率大，予以钛夹21枚辅助尼龙绳2根荷包缝合创面。患者术后第1日，可在颈部及颊部触及少量皮下气肿，予绝对卧床休息、禁食、持续胃肠减压，提供生活护理，患者术后第3天，皮下气肿完全消退。

2.3胃肠减压的护理

ESD术后留置胃肠减压对患者术后恢复至关重要[9]，由于术后患者消化道会积聚较多的气体和液体，胃肠减压可帮助病人排出积气和积液，大大降低术后腹痛腹胀的发生率。此外，还可以通过观察引流物的颜色来判断病人是否发生迟发性出血。但是张轶群[10]认为对于一些手术创面大可能会发生迟发性出血的患者，是否常规放置胃管，还需要进一步研究。通常食管病变我们很少放置胃管，因为胃管容易压迫黏膜导致出血，但对于有些患者我们仍选择放置胃管，以减少胃液返流对食管创面的腐蚀。我们的经验是在胃镜直视下置入胃管，使胃管头部顺利绕过钛夹通过创面，防止在创面嵌顿，置入长度适宜，保证有效引流。需特别注意的是有1例患者ESE术后12小时护士发现未引流出液体，此时不可盲目自行调整胃管位置或进行冲洗，以免引起钛夹脱落造成迟发性穿孔。应在医生指导下先注入少量气体确保胃管通畅，回抽如有负压考虑胃管前端可能顶在胃壁，可轻柔拔出少许微调胃管位置。这位患者术后7天后食管创面基本修复我们并未选择常规盲拔胃管，而是与医生共同在X线下监视下小心谨慎绕开钛夹、缓慢拔除胃管。在术后禁食及胃肠减压期间，做好相关基础护理。

2.4健康教育

出院前告知患者术后服用质子泵抑制剂2月，半年、1年后进行随访、复查胃镜了解创面愈合情况及有无瘤体残留、复发，如钛夹未完全自行脱落，可予以内镜下异物钳取出。

3.护理体会

通过临床实践证明，对于来源于粘膜肌层和粘膜下层的黏膜下肿瘤，ESD治疗能一次完整切除病变，并发症发生率低，但对于来源于固有肌层的肿瘤，切除病变的同时往往伴有消化道的穿孔，不主张勉强切除，但随着技术的成熟，对于合适的食管固有肌层肿瘤我们通过ESD、ESE、STER及规范的围手术期护理可以减少并发症的发生。部分患者食管瘤体积大，病变位置深，手术风险极高，手术剥离后留下巨大创面，且食管迟发性穿孔易导致纵膈感染等严重后果，因此我们延长了术后禁食及胃肠减压的时间，当有患者术后第1天胃肠减压无液体流出，迅速妥善处理及时调整胃管保证有效引流，拔管时在X线监视下绕过钛夹拔除胃管防止创面裂开。我们在内镜手术中成功配合医生进行肿瘤的切除,并通过围手术期全面细致的护理以及对胃肠减压针对性的处理，使得本组患者在术后并未发生严重并发症，好转出院。

【参考文献】

[1]周平红,姚礼庆,徐美东等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道固有肌层肿瘤[J].中华消化内镜杂志,2008,25(1):22-25.

[2]徐丽霞,梁玮,邓万银等.经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术治疗食管固有肌层肿瘤[J].中华实验外科杂志,2014,31(12):2891-2893.

[3]李秀梅,廖素珠,苏雪芬等.内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道肿瘤的护理与配合[J].中华消化内镜杂志,2011,28(11):649-650.

[4]石秀菊,路英菊,刘国荣.内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗食管固有肌层肿瘤并发症的观察及护理[J].护士进修杂志,2014,29(14):1286-1288.

[5]周平红,姚礼庆,徐美东等.消化道黏膜下肿瘤的内镜黏膜下挖除术治疗[J].中国医疗器械信息,2008,14(10):3-5,9.

[6]柳桂贞,张海燕.经内镜食管固有肌层肿瘤剥离术的护理配合[J].全科护理,2015,13(36):3695-3696.

[7]杨维忠,温必盛,赖雪珍等.内镜黏膜下挖除术治疗食管固有肌层肿瘤12例[J].世界华人消化杂志,2010,33:3569-3571.

[8]钟芸诗,时强,姚礼庆等.内镜黏膜下挖除术治疗食管固有肌层肿瘤[J].中华消化内镜杂志,2011,28(10):545-548.

[9]周平红,姚礼庆,徐美东等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤[J].中国微创外科杂志,2007,7(11):1063-1065.

[10]张轶群,姚礼庆,周平红等.内镜下黏膜剥离术后迟发性出血的治疗及危险因素分析[J].中华消化内镜杂志,2010,27(12):647-649.