电子病案对病案管理的影响及对策

许慧

泰州市人民医院江苏泰州225300

【摘要】电子病历档案是一种全新的病案模式，具有存储、查阅快捷方便、储容量大、共享性强等特点。本文通过对医院实施电子病历档案管理工作中的重要性及优点进行分析，提出了实施电子病历后，督促医务人员及时书写病历，减少病历丢失，提高专业技术水平，规范工作流程，建立工作制度，参与医院管理，使其从传统手工模式转变为现代管理人才模式，同时也将是现代化病案管理工作的发展趋势。

【关键词】电子病案病案管理；影响

病案作为一种资源，不但在医、教、研中发挥着积极的作用，也在医院的决策和管理中起着重要的作用。同时计算机也是现代病案管理不可缺少的工具，利用计算机查询功能在病案的管理方面越来越重要。因而电子病案(electronicmsdicalrecord，EMR)应运而生，现已引起了我国医学界的广泛重视与认同。我院于2011年开始大力建设病案管理信息系统，对出院病案的归档、入案、示踪、再利用一系列流通环节进行监控和管理，实行科学有效的病案信息收集，大大提高了工作效率。2011年开始改用广东省卫生厅统计信息中心推广的病案管理软件以及我们自行设计的部分应用程序。经过十年来的实践，我们体会到了EMR带来的快速、方便和时效，同时也给病案管理工作者带来了巨大的冲击。怎样在传统的病案管理基础上尽快适应EMR带来的现代化病案管理模式，是摆在病案管理工作者面前的新课题。在此我们仅从病案管理方式的转型人手，谈一点EMR管理的粗浅体会。

一、EMR促使传统病案管理方式发生变化

计算机的普及在悄然地改变着人们的传统思维方式的同时，也改变着病案管理工作的运作过程和理念。

(--)病案产生过程的变化：EMR从起草到完成、从下达医嘱到执行医嘱均在计算机上完成，EMR一旦形成可立即存储、归档。

(二)病案载体的变化：纸质病案和电子病案将在一段时间内并存，磁盘、光盘等终将代替纸质病案。

(三)病案收集和整理方式的变化：病案科(室)收集整理工作即表现为接受载有病案信息的磁盘、光盘等。传统的人工收集、整理、装订病案方式将成为历史；病案科(室)收集整理工作即表现为接受载有病案信息的磁盘、光盘等，而非纸质病案，在目前EMR管理的转型期间，收集整理计算机打印的纸质病案无疑要具有规范性。

(四)病案保管方式的变化：EMR以电脑输出的纸张方式保存只是实施EMR过程中的一种过渡形式，其最终的保存方式是以数字化的形式记录到磁盘或光盘保存。

(五)病案利用方式的变化：实施EMR使其高速快捷的存取将成为可能，并能进行全文检索，迅速准确地找到利用者所需要的内容，并且通过网络技术可异地利用病案资料。

二、适应EMR管理的策略

(一)更新知识：病案管理人员必须全方位地积累和掌握多方面的经验和技艺，要既懂国际疾病分类知识，又懂外语；既懂计算机，又有一定的医学知识，使自己成为高素质的复合型人才。

(二)完善管理制度：为确保EMR的原始性和真实性，病人出院后3日之内，必须将病案通过医师工作站提交到医院局域网上，保存在计算机室的专用磁盘上；二是各级医师对电脑输出的纸质病案，必须在相应的一栏内用钢笔(蓝黑墨水)以正楷签署垒名，以示负责。

(三)采用实时检查与终末检查相结合的方法：过去病案内在质量的检查，只是病案形成后的终末管理，现在终末与实时管理相结合，形成全过程管理。

(四)打印病案内容要准确完整：规格统一、纸质统一、字体统一、页眉统一、装订统一、行间距统一。未按规格操作等应．瑗对上报医院譬理职麓都门解决。

三、实现EMR管理应解决的问题

(一)用法律的形式确立EMR在法律上的效力：要保证EMR的法律效力，必须在法律上明确病案科(室)在EMR管理中的地位，使之成为保证病案原始性的公证机构。

(二)病案科(室)应配置必要的技术设备：应建立一个过时的计算机病案库，收集计算机软硬件，以便读取、利用记录在存储载体上的信息。(三)加强重要病案的管理：如重要人员、医疗纠纷、罕见疑难病例，应采用病案再生性保护措施。

四、现阶段EMR的管理体会

(一)更新知识，尽快适应病案现代化管理的要求。EMR比纸质病案有着无法比拟的优势，它不仅有着更深刻的病案质量内涵，同时对病案管理者的素质和知识结构提出了更高和更深的要求。严格的说，目前从事病案管理人员的知识水平参差不齐，与现代化病案管理的要求不相适应，部分人员的观念仍徘徊于为干而干，不会解决工作中的实际问题；工作中不知如何开动脑筋，以满足临床科研和医院管理的要求。结合现状，我们首先引导大家在工作中学习，在学习中思考，并请老专家讲疾病分类知识(ICD一10)，请临床医师讲最新医学技术，采取多种方式鼓励大家自学成才或创造条件参加各类学习班，使大家感受到学习是一种责任，是大势安全问所趋，要适应EMR的管理要求，就必须全方位地积累和掌握多方面的经验和技艺，要重新定义自己在信息时代的位置，应该既懂国际疾病分类知识，又照病案既懂计算机，又有一定的医学知识，使自己成为高素质的复合型人才。

(二)完善管理制度，确保EMR的原始性和真实性。虽然计算机书写病案增删改容易，提高了医疗文献的书写效率，但由于EMR载体形式的多样化(目前是计算机打印病案以纸张形式保存)和形成过程的无原件特征，即信息和载体的相分离，使得病案改后不留任何痕迹，易被人复制、删除或修改。因其载体没有字迹材料的特性，使得病案真假难辩。为此我院明确规定：一是病人出院后三日之内，必须将病案通过医师工作站提交到医院局域网上，保存在计算机室的专用磁盘上，通过技术处理，使得病案一旦提交到网上便不能修改，确实需要修改时，只能在得到科主任的授权、医疗处批准和计算机室指定的专业人员参与下，才能实现；二是各算机室指定的专业人员参与下，才能实现；级医师对电脑输出的纸质病案，必须在相应的一栏内用钢笔(蓝黑墨水)以正楷签署全名，以示负责。

(三)注重病案管理内涵，采用实时检查计算机病案库，收集技术过时的计算机软检查相结合的方法。确保EMR的准确可靠。由于硬件技术不足，在提供利用、读取那些过时计算机软硬件时具有可变性，有的医师不能将录入的病例记录在存储载体上，造成病情记录与诊疗过程不统一。过去病案内在质量的检查是将信息转换为新的技术环境也能读取的数字，这只是病案形成后的终末管理。现在是终末与实时的信息管理相结合，医院管理人员可以在计算机上监督检查。

(四)建立技术保障体系，运用高科技手段，如查整个病案形成的全过程，要求医师严格按照程序，运用指纹、磁卡、密码识别等方式限制对某些技术记录的时限要求及时录入完成，杜绝病人与病程记录模版的接触，在系统内设置审查踊跃功能，记录对系统不加任何改动全盘拷贝的造成时间、内容等信息混的任何接触及其对EMR修改、删减和增添的结果。发现问题授权并责成病案管理人员监督检查，以确保归档后的EMR不能再被修改。加大考证力度，提高了医护人员的责任心。

(五)计算机打印病案内容要准确完整，对一些重要的病案，如重要人员、医疗纠整齐统一。要求全院统一纸质，统一规格，统一字纷、罕见疑难病例，应采用病案再生性保护措施，即体，统一页眉，统一装订线，统一行间距。由于使用将EMR适时地转换到微缩品或纸质上保存。再生了规范字体，统一了规格，使得字体的准确识别率性保护措施可以避免载体损坏和计算机软硬件技达到100％，整理装订整齐化一。病案管理人员有权术过时所带来病案信息的丢失及EMR被未授权的对电脑输出病案内容不完整、打印字迹不清、未按人为改动，同时也解决了EMR不安全性问题。

五、实现EMR现代化管理的思考

用法律的形式确立EMR在法律上的效力。要保证EMR的法律效力，必须在法律上明确病给予临床科研以深层次的内容，使宝贵的病案信息案科(室)在EMR管理中的地位，使之成为保证病资源得到更多、更合理的利用。

参考文献

［１］程巧燕，电子病案的建立和管理，中华医院管理杂志，2000。

［２］刘爱民，无纸病案，中华医院管理杂志，1996。