运用PDCA方法干预，提高护士书写水平

徐玉

徐玉

（四川省泸州市人民医院骨科646000）

【摘要】目的探讨应用PDCA管理方法于护士文件书写，干预护理文件书写质量，提高护士书写水平。方法对骨科2013年6-12月住院病例按照责任组进行，应用传统质控方法及PDCA新方法干预，对400份骨科护理病历书写进行质控。结果传统方法质控结果护理病历书写质量差，书写错误多，同样的错误反复出现，不合格病历达到6%；PDCA干预护士书写，护理病历书写质量高，护士整体书写水平提高较快，无不合格病历出现。结论应用PDCA方法干预管理，能较快提高护士书写水平，提高护理文书书写质量。

【关键词】护理记录护士书写质量PDCA方法

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）21-0187-01

护理记录是护理人员对观察患者病情和实施医疗护理措施的原始文字记录，是临床护理工作的重要组成部分。现行的《医疗事故处理条例》和《病例书写规范》及医疗机构病历管理规定，将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书将与医疗文书一样，成为医疗举证的重要依据。为了更好的保护医患双方的合法权益，减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷，如何提高护理记录书写质量，做好护理文书质量管理，成为了护理管理的重要内容。

我科运用PDCA质控方法，(P:plan(计划)、D:Do（执行）、C:Check(检查)、A:Act(纠正))，对护士病历书写进行质量管理，取得较好效果，明显提高了护理记录书写质量，现分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料：随机抽取实施新方法干预前后的骨科2013年6-12月住院病例各200份进行对比。住院时间为5-35d,平均17.4d。

1.2方法：按照PDCA循环的管理方法，对住院病历进行质控，查找存在问题，进行原因分析，采取有效措施，提高护理记录书写质量。

2现状调查

2.1法律意识淡薄，未充分认识到护理病例书写的重要性。如：记录不及时，漏签字或代签名；记录字迹潦草、涂改、错别字、缺行空白；护理记录（过敏史、治疗时间等）与医疗记录不一致或相互矛盾等现象。

2.2专科知识水平均不高，对患者的病情评估、护理、健康教育等不到位，缺乏全面的观察、分析处理和判断问题的能力，护理记录重点不突出或针对性不强，无病情转归的连续性记录，不能体现护理观察及干预过程。

2.3护理人员文字书写水平不高，缺乏正确表达工作内容的书写能力。文字记录内容不完整、不规范，不能准确体现患者病情变化的过程及护理工作内容。病情描述存在书写思路混乱、顺序颠倒、缺漏重要特征记录，未记录护理干预过程；护理记录缺乏连续性、完整性、客观性；护理记录措施千篇一律，无记录工作重点和个体差异。

2.4护理人员人力不够，工作量较大。护理人员床护比不足，工作繁琐，忙于完成病员治疗护理操作，未养成良好工作习惯，工作责任心较差，或存在侥幸、拖延心理，导致书写随意或不按照要求进行记录。

3实施对策

3.1人力方面：申请足够人力，合理动态排班，培养年轻护士良好的工作习惯及职业荣誉感，养成严谨工作态度。

3.1.1人员思想，法律意识：组织学习医疗事故处理条例和护士条例等法律、法规，学习病历书写规范，增强护士法律意识，每月组织科室质量控制会议及不良事件、安全隐患分析讨论，结合实例，加强护士安全意识及自我保护意识，提高护士对护理工作的责任感和严肃性的认识。

3.2护理记录书写方面

3.2.1加强书写培训:组织护士书写能力学习及专科知识学习，通过推荐个人书写学习，科室开展书写讲课，结合病历进行书写评价等形式，开展多方面学习，提高护士文字书写记录能力。

3.2.2科室分类制定骨科疾病护理记录模板：对书写顺序、格式、需要观察记录的要点，记录要求，进行规范并培训，尤其注重低年资护士的培训检查，提高护士专业书写水平。

3.2.3质量控制：成立科室护理病历检查小组，运用PDCA方法，对环节病历和终末病历进行检查，记录在护理文书检查登记本上，指出存在问题，指导正确书写，限时整改。护士长对危重、输血、死亡病历重点审查，质控小组统计分析书写存在问题及个人书写得分，科室每月通报。

4效果评价

实施方法前后对骨科住院病历进行检查比对，存在缺陷项数明显减少，由2013年1-6月份的27.5%降至12.3%，无一份不合格护理记录。

通过运用PDCA方法干预护士文件书写持续改进活动，加强护士综合素质教育，护士整体的书写水平及专业素质提高较快，科室护理文件书写质量明显改进。护理队伍的教育，是一个循序渐进的过程，需要我们持续不断的努力。

参考文献

[1]王俊君持续质量改进在护理文书质量管理中的应用[J]护理管理杂志，2007，21（2）：358.

[2]巩玉彦规范护理完善护理记录[J]中国护理管理，20；033（1）：25.