术前肝功能评价重要性浅析

戢鲜安

戢鲜安(江西省抚州市临川区第一人民医院344100）

【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0059-02

【摘要】原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势。在肝移植尚无法普及的今天，肝切除手术仍是治愈大部分肝癌的主要干预手段。随着围手术期管理更加科学完善、手术技巧日趋成熟精准、手术器械不断更新，肝切除的手术适应证不断扩大，围手术期病死率和并发症发生率已有明显下降。

【关键词】肝功能实验室常规检测ICG排泄试验

肝功能有两个方面的意思：第一指的是肝脏自身的生理机能，例如：分泌胆汁功能、代谢功能、解毒功能、疾病免疫功能等；第二指的是医院化验室相应的各种指标，包括球蛋白、白蛋白、胆红素、r-谷氨酰转肽酶、转氨脢等等。

一、实验室评估

通常情况下术前评估主要工作包含影像学定性评估与实验室定量评估两种。影像学定性评估主要针对于患者病症的定性与定位诊断，通常能够找出病症的根本原因和确认各组织与血循环之间的相互联系，提前预知术后肝脏的剩余体积。实验室评估通常是手术前有针对性的对肝功能进行评估，目前常用的检查方法可分为整体评分与定量评估，以及传统的肝功能检测，临床检查主要体现在肝脏排泄功能、肝细胞损伤程度以及反映肝脏间质变化的检测。目前，常规的实验室检查主要是针对肝脏排泄功能与储备能力作为检查对象，主要有3种方法进行诊断。

1、实验室常规检测：肝脏手术切除前进行实验室常规检查是必不可少的。检查项目包括：血细胞和血小板计数、血清标志物、凝血功能与血生化的检测。血细胞与血小板的数量变化能够体现脾功能对细胞破坏范围的影响。随着体内白蛋白数量下降，转氨酶在一定程度上有所增加，能够说明肝细胞不同程度的被破坏，但是两者的单单从数量上是不能真正体现肝功能的情况。通常国际正常比值和凝血酶原时间能够较真实的反应出患者肝功能的真实情况。为了减少主观因素对医患人员的影响，血小板数量和转氨酶数量能够较为客观的体现患者肝脏硬化程度，能够更加准确地预测手术后肝功能的衰竭情况。研究人员通过对患者常规的7中血清指标进行研究分析，得出对肝损伤程度最为敏感的是胆碱酯酶，其产生的特异性最高，其敏感性与特异性分别达到93.8％和83.7％，尤其是针对肝硬化的损伤程度效果尤为明显。但临床诊断过程中，上述指标容易受到外界因素及体内相关因素影响，导致上述指标不能较好的说明肝脏功能。所以，目前临床上所采用的肝功能的各种化验，很大程度上不能准确、客观、及时的体现出肝脏的实际损害程度，以至于我们无法准确及时的推测出肝功能的发展程度。

2、ICG排泄试验：ICG排泄试验是目前临床广为使用的肝脏排泄功能测定方法。在日本等亚洲国家，ICG是评估肝脏储备功能常用的方法，欧美国家近年来也有使用增多的趋势。最初ICG用于测定肝脏血流量，此后又将其用于肝功能检查。ICG经静脉注射进入体内与血浆白蛋白和脂蛋白结合，随血液循环迅速分布到全身血管内，继而被肝细胞摄取，在肝细胞内不结合其他物质通过载体介导途径由肝脏以原形排入日耳道，既不被代谢分解，也不通过肝肠循环。正常人静脉注射ICG20分钟后，约有97％从血中清除，其排泄的快慢取决于肝血流量、肝细胞受体数量和肝细胞功能。当肝脏发生病变、肝有效血流昔和肝细胞总数降低时，清除速率减慢。因此，ICG15分钟潴留率(ICGRl5)是反映肝脏排泄功能和储备能力的理想指标。正常ICGRl5在10％左右，这也是大多数中心认为实施安全肝切除的界限。有学者认为可以将其上调为14％-17％，甚至可以达到22％，但仅限于相对年轻并有充足的余肝体积的患者。ICGRl5的升高主要见于肝脏灌注降低的情形，如肝硬化引起的肝内动静脉分流和肝血窦血管化，前者会降低肝脏的实际灌注，而后者则阻止了白蛋白等大分子蛋白的自由扩散并由此导致ICG结合蛋白的摄取能力降低。但由于传统检测方法需要反复采血观察其变化，存在诸多不便，所以在一定程度上限制了ICGRl5在临床的广泛应用。

3、透明质酸盐检测：近些年来，随着医学的不断进步，血清透明质酸盐逐渐被广大医疗人员认可，它被视为一种体现肝内皮窦细胞功能与肝脏纤维化的标志物。血清透明质酸盐能够在多种细胞中有所体现，主要表现在肝内皮窦细胞内降解，并且降解速度惊人，半衰期仅为2至5分钟。肝内皮窦细胞能够对血液中的透明质酸盐产生降解，随着肝脏内部内皮窦细胞数量的逐渐减少，其对透明质酸盐的清除能力有所减弱，体内血清含量明显增高。有关研究证实，随着肝脏病情加重，肝脏功能逐渐减弱，血清中透明质酸盐含量随之增高，已经能够对静脉高压症进行预测。通过临床实践证明，大量的肝切除患者中，术后效果不好，肝功能产生障碍，其手术前透明质酸盐含量较高，可以说明二者有着密切的联系。对门静脉高压与肝脏纤维化的疾病预测方面，有着重要的指示作用。血清透明质酸盐不但能够作为检查肝脏损害与纤维化重要指标，还能够预测手术后有无并发症的产生。据临床研究显示，安全肝切除的临界值为160ug／L，透明质酸盐浓度大于180ug／L时，容易产生不良后果，病死率明显增加。当浓度超过200ug／L时，术后患者肝脏的再生能力明显受到抑制。

二、结论

进行外科手术时，无论是手术时机的选择，还是手术方式的制订，都应该不折不扣地取决于肝脏的功能储备，这就像裁衣之前先量体的道理一样。

当肝功能较差时，原则上是不能手术的，至少不能立即手术。应该能过积极的内科治疗，尽快改善肝脏功能，待肝功能改善到中等以上时，主可考虑手术治疗。

当肝功能的评估结果为中等时，是可能接受手术治疗的，但这时的手术方案应是保守的，低创伤的。肝功能中等时，几乎无法接受创伤性较大的手术，这就像一个年迈的老年人，非要去挑他力不能及的担子，很有可能被压折腰。如果患者的确需要做一个创伤较大的手术，那可还需要继续改善肝功能。

因此，根据患者实际全身状况和局部病情，结合影像学定性和定位评估，采取个体化评估措施，联合多种功能检测方法，优化各种方法的优势，才能使评估效果更加显著，预测结果更加准确，从根本上减少无辜肝脏切除，降低并发症的发生率，提高围手术期生存率。

参考文献

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