胸外伤迟发性血气胸的外科治疗

孟宪鹏刘战国孙洪军孙毅

孟宪鹏刘战国孙洪军孙毅

（江苏省徐州市沛县人民医院胸外科221600）

【摘要】目的探讨胸外伤迟发性血气胸的临床特点及早期诊断和治疗。方法回顾性分析２２例胸外伤迟发性血气胸患者的诊治经过。结果本组患者16例行胸腔闭式引流，4例开胸手术，2例采用胸膜腔穿刺治疗，无死亡病例。结论胸外伤迟发性血气胸患者大多可采用胸腔闭式引流术治愈，对出血量大、快或合并胸壁浮动者应积极采取开胸手术治疗。

【关键词】胸外伤迟发性血气胸外科治疗

【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）18-0376-02

胸外伤后血气胸临床上常见，诊断多不困难，但迟发性血气胸需引起重视，一旦漏诊或误诊后果严重。胸部创伤后当时无血气胸表现，首次X线胸片检查阴性，48小时后出现血气胸者称迟发性血气胸[1]。少量渗血及漏气临床症状不明显的患者，可自行吸收[2]，容易恢复，未选作本组分析病例；严重者可危及生命，因此在胸外伤治疗时应注意迟发性血气胸的存在。我院从2010年2月至2011年6月共收治迟发性血气胸22例，现报告如下：

1临床资料

1.1一般资料

本组共22例，男18例，女4例。年龄15-89岁，其中＜60岁16例，≥60岁6例。交通肇事伤13例，高处坠落伤4例，胸部刀刺伤3例，挤压伤1例，跌伤1例。

1.2损伤情况

血气胸出现时间:外伤后２天11例，3-5天9例，7天以上2例。单侧血胸14例，双侧血胸８例；血气胸7例，单纯性气胸0例。隐匿型16例，突发型6例。合并伤：肋骨骨折15例，四肢骨折、锁骨骨折6例，合并腹腔脏器损伤3例，1例肝破裂，2例脾破裂，合并颅脑损伤5例。

2结果

本组行胸腔闭式引流16例，4例开胸手术，其中肺叶切除1例，3例开胸止血、肺挫裂伤修补同时用肋骨接骨板行肋骨固定术，2例采用胸腔穿刺治疗，无死亡病例。

3讨论

外伤性迟发性血气胸是指受伤后的早期并无血气胸，而在经过一段时间才发生的血气胸，通常多在24小时后逐渐形成，最长时间2-3周。本组病例多在1周内发现，最长的一例为2周。

迟发性血气胸的形成机制：胸部外伤后无论胸壁损伤或肺及纵膈、横隔损伤均可发生迟发性血气胸。①胸壁因素：单纯胸壁软组织损伤，出现组织水肿、渗血；单纯肋骨骨折除软组织水肿渗血外，骨折断端刺伤胸壁出现局限性血肿破裂出血[3]。②肺及纵膈、横隔因素；肺挫裂伤及肺内血肿破裂，均可引起迟发性血气胸。③开放性胸外伤病人在为其进行清创缝合时由于手指或止血钳探查创道过程中，会使已封闭小血管断的血凝块脱落导致再出血。如探查不当或操作粗暴可造成损伤加重或新的损伤，胸部刀刺伤，体表伤口小而创道深，多有胸壁肌肉或肋间肌的断裂出血，甚至伴有肋间血管的损伤，有时皮肤创口草率缝合，术后创腔继发出血，血肿逐渐增大，张力越来越高，由于胸部皮肤裂伤口已缝合，血肿终将突破进入胸腔形成迟发性血胸[4]。有时清创过程中发现创道肌肉出血，手术野暴露欠佳，又难以找到明显的出血点，止血困难，盲目缝扎止血，因此开放性胸外伤清创时必要时扩大创口，清楚暴露手术野，仔细缝合彻底止血后再逐层缝合伤口。另外开放性胸外伤清创缝合后变为闭

合性胸外伤致胸膜腔内压力骤减，是引起这种继发性出血的直接因素之一[5]。胸部外伤病人常会以较快的速度被送往就近医院，就诊距受伤时间短，而入院后常规行X线胸片检查，若为胸壁伤口的慢性出血，或者是肺挫裂伤，胸腔脏层胸膜下出血，早期病人胸腔内积血不多，在胸腔积液＜300ml时，常规X线胸片可能无明显异常，造成假阴性结果，而被漏诊或误诊，从而延误治疗。因此胸部外伤在初诊时经X线胸片检查没有血气胸，也应严密观察2-3周，甚至更长时间，一旦出现胸闷、呼吸困难、血压下降甚至休克征象，应高度怀疑迟发性血气胸。

迟发性血气胸根据发生过程分为隐匿型和突发型，临床表现的共同特点是：伤后早期胸部情况较轻微，或仅有胸痛、胸闷，胸部听诊和X线胸片检查正常，于数小时甚至几十天后逐渐出现呼吸困难并进行性加重，若为突发型往往以张力性气胸为特征，在剧烈咳嗽、呕吐等诱因后突然出现呼吸困难、发绀、甚至休克。本组6例突发型迟发性血气胸中有2例表现为剧烈咳嗽后突然出现呼吸困难，1例多发肋骨骨折起床活动后出现皮下气肿、血气胸。

由于患者初诊时症状和体征较轻，多数因病情发展缓慢使患者主诉较少，一旦出现呼吸困难，又容易误诊为肺不张和创伤性湿肺，这给及时诊断和治疗造成困难。我们体会，凡遇胸部损伤均应警惕延迟性血气胸，重视主诉和伤后动态观察，应注意以下几点：①没有肋骨骨折的患者也有可能出现迟发性血气胸；②警惕剧烈咳嗽、全麻或者呼吸机治疗时血气胸的发生，尤其是张力性气胸的发生；③伴有纵膈阴影增宽者应怀疑有心脏和大血管损伤可能，需做进一步检查和治疗。本组我们采取得方法是：对一般胸部损伤，无明显症状和体征的患者，分别于伤后6小时、2天、7天、21天行X线胸片检查；对原有胸部症状加重者，或发现皮下气肿，呼吸音减弱等，随时行X线胸片检查；全麻术后或者呼吸机治疗当天行床边胸片检查。对病情危重来不及行胸片检查的，胸腔穿刺即可明确诊断又是抢救措施。本组据此诊断的6例，我们认为，迟发性血气胸正确诊断和避免漏诊的关键，在于提高对本病的认识和系列X线检查以及紧急时的胸膜腔穿刺。

根据血气胸形成得时间、速度、量的多少选择不同的处理方法。对于伤后血气胸形成得时间长、速度慢，可采用胸腔闭引流术[6]。此术式需要注意以下几点：①置管应及时，对符合以上条件患者，一旦明确，应尽早行胸腔闭式引流术，尽早排出积血、气，促使肺复张，避免大量积血产生炎性刺激，进一步增大渗出量，同时也可防止肺表面纤维膜形成。②置管位置恰当，对单纯性气胸应放置于患侧锁骨中线第2肋间，血气胸同时存在放置患侧腋中线5、6肋间或6、7肋间。③引流期间密切观察引流量及引流管通畅情况，若引流量大，出现呼吸困难，或快速失血表现，应及时开胸或采用电视胸腔镜手术治疗。④拔管时间掌握无气体引出，血性液体24小时引流量不超过50ml，可夹闭引流管24小时，x线、胸部彩超无明显积血或积气，可拔引流管。

总之，迟发性血气胸一旦发生，会对病人及家属造成痛苦和不安，对病人的身心造成不良影响，因此，我们应该做好病人及家属的思想工作，使其消除顾虑，减轻思想压力，向其说明出血的可能因素及治疗方式选择，使病人有充分的心理准备，配合治疗。清创缝合探查伤口时要细心，必要时扩大伤口，早期放置胸腔闭式引流管以利病人的观察和治疗。搬运病人或体检时动作要轻，避免或减少病人的痛苦或使伤情加重，对合并肋骨骨折病人应及时给予胸带固定，减少错位肋骨断端对邻近组织刺伤的机率，适时正确放置胸腔闭式引流管，严密观察生命体征及引流管引流情况。迟发性血气胸因止血较差，胸管放置时间应相对较长，拔管较早易造成胸腔再次积血、积气。

参考文献

[1]方祥和，吴端清，李毅强，等.外伤迟发性血胸31例报告[J].中华外科杂志，1992，30(4)：212.

[2]黄林生，许哲仪.胸外伤迟发性血胸60例诊治体会[J].广东医学，2003，24(9)：973-974.

[3]肖接承，华菲，陆士奇，等.外伤后迟发性血气胸65例诊治分析[J].苏州大学学报(医学版)，2005，25(6)：1126-1127.

[4]蔡利佳,赵安来,郭跃明,等.外伤性迟发性血气胸85例分析[J].中华医学写作杂志,2004,11(3):201-202.

[5]鲍传庆,纪冬玉.外科治疗外伤性迟发性血气胸125例临床分析[J].交通医学,2002,16(6):637-638.

[6]朱旭明，袁晓雷，徐校成.胸部外伤迟发性血胸42例诊治分析[J].浙江临床医学，2006，8(3)：256.