左半结肠癌梗阻一期切除吻合术后肠瘘7例临床分析

黄绍华兰碧洋农文伟叶海洪

黄绍华兰碧洋农文伟叶海洪（广西壮族自治区民族医院外二科广西南宁530001）

【摘要】目的探讨左半结肠癌梗阻一期切除吻合术后肠瘘的原因、治疗方法及疗效。方法对我院2001一2009年收治的腹部手术后肠瘘7例病人临床资料进行回顾性分析。结果术者未能把握好一期切除吻合术的适应症、肠管吻合技术欠佳等原因导致肠瘘发生。5例病人非手术治愈，1例病人确定性手术治愈，1例因身体状况差而死亡。结论合理掌握好一期切除吻合术适应证是手术成功的关键；及时选择合适的方式治疗术后肠瘘，并注意并发症的预防和治疗，可取得满意的疗效。

【关键词】左半结肠癌梗阻肠瘘

【中图分类号】R619+.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）03-0059-02

虽然医学不断进步给左半结肠癌梗阻一期切除吻合术提供良好的医疗条件，但是不掌握好适应症也会出现肠瘘并发症。本文就我院2001年至2009年发生左半结肠癌梗阻一期切除吻合术后肠瘘7例进行分析，以探讨其发生原因及防治方法。

1临床资料

1.1一般资料本组7例，男3例，女4例；年龄41～82岁，平均62岁；其中降结肠癌1例，乙状结肠3例，直肠癌3例；2例因急腹症表现而急诊剖腹探查，其他5例限期手术，但均因梗阻而无法术前行满意的肠道清洁。

1.2临床表现本组肠瘘发生时间在术后3一10d，中位时间6d。7例均出现腹痛及发热，2例出现全腹膜刺激征，5例出现下腹膜刺激征；5例腹腔引流量突然较前一天增多，2例出现肠瘘前已经拔除腹腔引流管。

1.3诊断方法左半结肠肠瘘的诊断还是相对容易，早期诊断有利于其治疗，一旦患者术后出现腹部症状改变，如腹痛加重；腹腔引流量及性状的改变就要引起注意。对可疑肠肠瘘患者，及时采用腹部平片、口服美蓝、B超CT及消化道或肛门逆行照影、腹腔穿刺抽液检查等方法来早期诊断、明确类型以决定治疗方法。

1.4治疗方法明确肠瘘诊断后，均采用综合治疗措施，及时定出治疗最佳方案，如出现全腹膜刺激征，应考虑剖腹手术探查，行腹腔冲洗。本组其中1例因全腹膜刺激征，探查见肠内容物无法局限腹腔，给以冲洗后，修补瘘口，放置三根引流管，上一根下两根，每日在上管用0.5％甲硝唑溶液+生理盐水冲洗；其他腹痛局限病人，均采用保守治疗：短期禁食，胃肠减压；维持水电解质酸碱平衡，定期复查肝功能、白蛋白水平、血红蛋白水平等情况，应用大剂量抗生素控制感染，并配合肠内、肠外营养等支持治疗；确保瘘口引流通畅，使残腔中的脓液或粪便得到充分引流，每日用0.5％甲硝唑溶液或生理盐水加庆大霉素（32万单位／d）冲洗瘘口残腔，每次冲洗标准以未见混浊液体流出为准。1例因病情重用生长抑素及乌司他丁。

2结果

1例因为感染、电解质紊乱、低蛋白血症等全身因素而死亡，余均痊愈出院。住院时间20～96d，平均住院48d。

3讨论

肠外瘘(intestinalfiatula)是腹部外科常见的严重并发症，患者常由于营养障碍导致水、电解质和酸碱失衡、严重感染及多脏器功能衰竭，死亡率在5．3%～21．3%[1]。而合理掌握手术适应证是一期切除吻合术成功的关键[2]:①一般状况良好；②无严重中毒症状、低蛋白血症、腹腔感染及感染性休克；③梗阻时间短，梗阻近段肠管血运良好、肠壁水肿不显著，吻合口径相差<2倍；④肠壁色泽和肠段血供良好。本组仍发生肠瘘7例，予总结分析其原因，以其为鉴。左半结肠腔径较小、肠壁薄、弹性差、内容物因水分被吸收多呈固态，且癌肿多为浸润性生长，易致环状狭窄，因此左半结肠癌致急性肠梗阻较为多见。所以术前准备往往不充分，尤其出现腹膜刺激征后行急诊手术，术中易发生腹腔感染。而术中能否符合一期切除吻合就需要术者把握好适应症以及手术技巧。就本组病例而言，有2例梗阻时间较长，感染中毒重，肠管炎症、水肿严重，有全身中毒症状，术中见肠壁水肿较明显，其中1例和术中和家属谈话后，家属仍强烈要求一期切除吻合；1例处理肠系膜血管不恰当造成吻合口边缘血运不佳；1例预计切除肠段估计不准，吻合口张力紧；3例全身状况差，合并重要脏器功能不全；5例术中术中肠道灌洗不满意，左半结肠梗阻，大便粘稠；另外没有熟练掌握技巧及适应症手术时间浪费在术中肠道灌洗，手术时间长，感染几率加大。在这种情况下，术者应掌握好一期切除吻合适应症，对吻合口愈合有疑虑者则应采用左半结肠一期切除，Hartmann结肠造瘘，二期闭瘘。尤其身体状况差或和年纪大患者，手术时间不能太久，手术尽量简单有效，以解决目前病情为主，待危险期过后再行二期手术。

当术后早期确认肠瘘发生后，目前认为有以下情况需积极手术探查并尽可能进行早期确定性手术[3]：(l)肠瘘引流不畅，弥漫性腹膜炎；(2)术后24一48h发生的肠瘘；(3)远端肠梗阻；(4)估计瘘道不复杂，手术难度不大。另外有学者认为经久不愈的肠瘘应考虑手术治疗，手术根据瘘发生的时间，临床特点，可选择不同的手术方式，如肠瘘及肠部分切除，肠短路手术等[4]。对局限性腹膜炎的肠瘘，可以采取保守治疗，而引流不畅导致感染扩散是肠瘘治疗失败的重要原因之一。肠瘘的消化液外溢，对周围组织有强烈的腐蚀作用，造成组织的坏死失活，细菌侵人造成腹部局部感染、腹腔脓肿或弥漫性腹膜炎、出血。感染得不到控制，继发脓毒血症，多器官功能衰竭而死亡。当发现肠瘘时腹腔内通常已潴留较多积液，肠瘘口周围水肿明显、感染严重，此时应充分加强引流，积极控制感染，防止瘘口进一步扩大及腹腔脓肿的形成。抗生素的选择应根据细菌培养及药敏试验结果使用，使得治疗有目标性。

左半结肠肠瘘后，引起腹腔感染，造成严重的内环境紊乱，易出现失水、低钾、低钠血症和代谢性酸中毒，因此，在围术期应精确估算每日液体丢失量，监测血钾、钠、氯、钙等离子浓度和血气变化，补液、纠正酸碱失衡、抗休克等处理，以维持内环境的稳定。由于禁食时间相对较长，需加强营养支持治疗，包括全胃肠外营养(TPN)和肠内营养(EN)。在肠瘘的早期，对于高位、流量大的肠瘘，应以TPN治疗为主，全静脉营养可使胃肠液泌减少，肠液的漏出量减少，并保证水电解质平衡及人体所需各种营养要素充分补充，有利于瘘口的缩小，甚至自愈。但TPN可并发感染、淤胆和肝功能损害，故当感染控制、引流量减少时应逐步过渡到EN，EN则有利于保护肠黏膜的屏障作用，避免细菌移位，改善营养状态，因此，在肠瘘的治疗中，应肠外营养与肠内营养并重。营养支持对肠瘘患者非常重要，其不仅可临床缩短治疗时间，而且对提高管状瘘的治愈率、保证手术的成功起到了重要作用[1]。生长抑素和其衍生物能够抑制胃肠胰液的分泌，在TPN基础上给予生长抑素或其衍生物，能明显减少肠瘘量，减轻瘘口周围皮肤损害，对肠外瘘特别是高位肠瘘的治疗起到积极的促进作用。

总之，在左半结肠癌梗阻手术中要掌握好一期切除吻合术的适应症，避免肠瘘发生；当发生肠瘘后，及时选择合适的方式治疗术后肠瘘，并注意并发症的预防和治疗，可取得满意的疗效。

参考文献

[1]陈涛.肠瘘18例治疗体会[J]，中国现代药物应用，2010，18(4):186.

[2]喻继锋.一期切除吻合术治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻[J].中国实用医刊,2009,36(7):73-74.

[3]刘朝宁，梅桂色，朱应康，等.腹部术后肠瘘的治疗(附26例分析)[J]，广西医学，2004，26(4):569.

[4]陆昌友，黄君，陈伟平，等.腹部手术后肠瘘19例临床分析[J],现代医药卫生2010，26（l）：18.