药物流产的并发症治疗

庄凯

庄凯（大兴安岭地区医院165000）

【中图分类号】R719.3+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0220-03

【关键词】药物流产并发症治疗

药物流产是用非手术的药物措施终止早孕的方法。在国内用于终止早期妊娠已有十余年历史。该方法痛苦小、安全、简便、高效、副反应少或反应轻。效果肯定的药物为米非司酮配伍米索前列醇，完全流产率可达95％～98％。对其并发症的治疗目前仍无很好方法。服用米非司酮后，少数妇女会有恶心、呕吐、头晕和乏力等类早孕反应，一般症状较轻微，绝大多数服药者能耐受，个别症状严重者可对症处理后继续用药。加用卡前列甲酯栓后，由于刺激子宫和胃肠道平滑肌收缩而有下腹痛、腹泻和呕吐，其中反应剧烈者可给予颠茄片口服或肌肉注射阿托品或哌替啶。米索前列醇的不良反应明显较卡前列甲酯栓为轻，少数妇女有短暂的发冷，寒战，手足发红、瘙痒、麻木感，与药物扩张末梢血管有关，一般可自行恢复正常。需警惕的是，曾有米非司酮或米索前列醇致过敏性休克和其他罕见不良反应的报道，如严重心律失常、肢体抽搐、眼外肌麻痹等。故一旦妊娠需采用药物流产者，用药前医务人员应详细询问病史及过敏史，严格掌握药物流产的适应证和禁忌证，必须向服药者详细告知可能出现的不良反应，强调按时随诊的意义和重要性。药物流产必须在具有抢救条件的医疗单位监护下使用，强调规范操作。不要私自用药以防并发症的发生。

一、过敏反应

药物流产所致过敏反应是过敏者对某种药物的特殊反应。药物或代谢产物作为致敏原与机体特异性抗体反应或激发致敏淋巴细胞而造成组织损伤或生理功能紊乱。

1.诊断孕妇在服用米非司酮或米索前列醇后，短时间内出现畏寒、胸闷、心悸、气短、脉搏增快、微弱或触不清，四肢厥冷，皮疹，血压下降，水肿等过敏性休克征象。也可发生在第二次使用流产药物时。

2.治疗

(1)取头低臀高抗休克体位或平卧位。

(2)持续吸氧。

(3)l‰肾上腺素0.5～1.0ml皮下注射或静脉注射。必要时20min后重复使用。

(4)氢化可的松100～300mg或地塞米松20～40mg加入20％～50％葡萄糖溶液80ml中静脉推注。

(5)血压仍不回升者，可用多巴胺或间羟胺20～40mg加入5％葡萄糖溶液200～500ml中静脉滴注，联合或交替使用。

(6)静脉补液，补充血容量，常用平衡盐液、代血浆或血浆、右旋糖酐等，必要时输血。

(7)以上处理后休克仍未纠正，应在补充血容量的基础上应用酚妥拉明等扩血管药，以改善微循环，纠正休克。

(8)依据病情轻重和治疗效果，择期改负压吸引术或钳刮术终止妊娠。

3.预防强调用药前咨询，对过敏体质者或有药物过敏史者应禁用。

二、药物流产失败

1.病因国内外使用不同剂量米非司酮配伍各种前列腺素类衍生物，采用不同方案，明显地提高了完全流产率，但仍有2％左右的失败病例。

(1)在胎盘蜕膜靶水平上米非司酮含量不足或维持时间不够，不能有效抵消孕酮的作用。临床显示孕期越长，效果越差。服药前血清HCG和尿HCG定量水平越高，卵巢分泌维持妊娠的雌激素和孕激素水平也升高，同一剂量的米非司酮不足以对抗高浓度孕酮的作用，失败率也随之增加。

(2)孕酮受体的遗传变异。如孕酮受体第722位甘氨酸发生突变，就会失去与米非司酮结合的能力，米非司酮也就失去了作用。

(3)血清α1-酸性糖蛋白水平增加，使游离的米非司酮量减少。

(4)药物代谢的个体差异，如身体肥胖的孕妇失败率较高。

(5)前列腺素量不足或效力不高，或子宫对前列腺素反应性不敏感，不能引起有效宫缩。

(6)年龄越大，孕次越多，失败机会也相对增加。

(7)孕周越长，失败机会越大。我国规定药物流产用于停经≤49d。由于妇女排卵时间有提前或延迟，受孕日期也有前后的差别，单以停经天数计算受孕时间会有偏差，难以预测效果。服药前血或尿中HCG水平和B超孕囊直径能客观地反映滋养细胞功能与妊娠期限。临床研究表明，血HCG≥20000U／L或B超孕囊平均直径>20mm者，疗效明显下降，出血相对增多。如能将停经时间、HCG水平和B超检查三者结合起来，是预测效果较为理想的方法。

2.诊断服米索前列醇当天监测有无胎囊排出，如未见孕囊排出者，应告知服药妇女留意日后有无组织物排出，如发现组织物，应送给医生确认。如无组织物排出，应在服药1周时，B超确诊宫内有否孕囊或残留。失败病例一般出血不多，不要误认为已完全流产。

3.治疗

(1)一旦明确诊断为药物流产失败，B超诊断为继续妊娠或胚胎停止发育者，应以负压吸引术终止妊娠。

(2)如B超诊断为宫内残留，出血不多，不愿进行刮宫术者，可再观察一周。如出血多或宫内仍有残留者，则应在预防感染情况下进行清宫术。

三、不全药物流产

不全药物流产的发生率约占5％左右。药物流产后平均阴道流血时间为半个月左右(包括点滴流血)，但有的长达1～2个月之久，以孕囊排出的头3d流血较多。其中有1％～3％病例因不全流产、大出血而需采取急诊刮宫或输液、输血等急救措施。

1.病因不全药物流产的主要原因为绒毛或滋养细胞残留，主要表现为长期阴道流血。另外米非司酮尚有微弱的孕激素活性，大剂量应用时，由于多余的药物较长时间作用于蜕膜，使蜕膜不能在短时间内剥离干净，导致不全流产和流产后出血时间延长。

2.诊断对流产后流血2周以上，且流血量似月经量或多于月经量的病例，应进行B超检查，如宫腔内有妊娠残留物者，配合尿HCG半定量或血HCG测定，如定量≥1250U／L或第21日尿HCG仍阳性者应适时进行清宫术，以免导致感染或大出血。

3.治疗

(1)药物流产后即使已有孕囊排出，如流血时间长达2周，且流血量似月经量或多于月经量者，应及时进行刮宫术，术前、术后给予抗生素预防感染，以防影响今后生育。

(2)药物流产后任何时间发生大出血甚至休克者，在进行一般急救、输液或输血纠正休克后进行刮宫术，术后给予抗生素预防感染。

四、出血

这是药物流产存在的主要问题。临床资料显示，药物流产后平均出血时间为2周左右，以排出孕囊当天及随后3d内较多。有1％～3％病例因大出血而需急诊清宫或输液、输血等急救治疗。

1.病因影响流产后出血时间的因素有停经时间、孕囊大小、HCG下降速度等，从临床角度分析，药物流产出血时间长的主要原因是绒毛排出不全，与底蜕膜排出不全有关，影响子宫内膜的修复。近年的基础研究发现，绒毛蜕膜的排出和内膜的修复与局部细胞因子变化有关。

2.治疗

(1)对于药物流产出血的处理，应重视随访，结合HCG和B超检查以判别出血原因，属于不全流产者，应及时清宫；属于修复不良者(HCG阴性，B超示子宫内膜回声正常或见小块不均质区)，应给予雌、孕激素周期治疗2～3周。使出血尽快停止，以免继发感染，减少对今后生殖健康的影响。

(2)为了提高完全流产率，减少出血，在常规用药的基础上加用辅助药物，所用药物有中药如紫草，生化汤，益母草，产复康，桂枝，茯苓，以及各种汤剂和丸药等；西药如达那唑，甲氨蝶呤，缩宫素、睾酮、短效口服避孕药、抗生素以及加量的米非司酮与米索前列醇等。

五、感染

药物流产后两周内，由于流血时间过长或用药前患有各种生殖道炎症，可导致致病菌的感染而发生生殖器官炎症，以子宫内膜炎或附件炎多见。因不全药物流产后3周刮宫的病理切片中近60％发现有炎症表现。

1.病因

(1)药物流产前未做盆腔和阴道清洁度检查，或原有生殖器官炎症而未经处理，即用流产药物。

(2)药物流产后流血时间过长，导致病菌感染。

(3)因不全流产刮宫者，未严格执行无菌操作，器械、敷料消毒不严或术后未注意局部清洁或过早有性生活。

2.诊断

依据流产后临床表现为下腹痛，可向大腿放射，疼痛程度随病情而异；发热，白带增多呈水样、黄白色、脓性或混有血，或伴有不规则阴道流血。体检时子宫体和(或)附件区有压痛；白细胞总数和(或)中性粒细胞增高，有以上2项即可诊断。

3.治疗

(1)用药前必须常规进行盆腔和阴道清洁度检查，如有滴虫、念珠菌等感染可疑者，用流产药物前必须先对症治疗各种炎症是至关重要的。

(2)流产后出血时间长者或在决定清宫术前后，应给予预防性抗生素。病情严重者需选用广谱抗生素，亦可根据细菌培养及药物敏感试验选用敏感药物，采用静脉滴注。

(3)清宫术中严格执行无菌操作，器械直接进出宫腔时，不要触及阴道，避免感染。

六、异位妊娠的误诊问题

输卵管妊娠应用药物流产，可发生流产或破裂而致腹腔内大出血，甚至发生休克，造成不可挽回的后果。

1.病因在进行药物流产时，有一部分孕妇停经≤40d。此时，临床尚难以确诊是异位妊娠还是宫内妊娠。因此，有时将异位妊娠误诊为宫内妊娠而使用药物流产。

2.诊断对使用前列腺素后未见绒毛排出，或流产过程中伴有剧烈腹痛或发生内出血休克者，应高度警惕异位妊娠，积极抢救，明确诊断，以免延误病情，危及生命。

3.治疗服药前的B超检查为常规，宫内有明确孕囊，则可避免异位妊娠。或对服药后未见绒毛排出者及时进行B超检查，以便尽早确诊，早期治疗。一旦确诊为异位妊娠，依据病情可进行手术或其他药物治疗。

七、月经失调

抗孕药物可以抑制卵巢的功能，影响卵泡的生长发育甚至干扰排卵。个别妇女药物流产后，可发生月经失调，表现为月经周期缩短或延长，月经量增多。多可自然恢复，少数持续异常的可按月经功能失调治疗。

八、影响以后妊娠

育龄妇女如反复妊娠、反复流产会造成子宫内膜反复受损。由于子宫内膜有损伤，一旦她们需要正常妊娠，易发生前置胎盘，可引起产前大出血；甚至发生习惯性流产。

参考文献

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