浅析术后应激性胃溃疡出血的预防及治疗

郑道喜钟小妹

郑道喜钟小妹（广东省潮州饶平县人民医院广东潮州515700）

【中图分类号】R573.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0192-03

【摘要】随着医疗水平的不断进步，各种有针对性的手术逐渐发展，术后患者并发症的发生率也逐渐增加，应激性胃溃疡出血也是其中之一。外科中所使用的各种超根治手术过程中，由于患者年龄较高或者重要脏器功能性不良者，术后产生应激性胃溃疡出血的可能性较高。为了进一步研究术后应激性胃溃疡出血，现将其发病机制和诱因，预防手段以及治疗方法介绍如下：

【关键词】应激性胃溃疡预防治疗

应激性溃疡出血指重度颅脑损伤后食道、胃和十二指肠的急性出血性粘膜糜烂和出血。其溃疡病变常呈多发性，形状不规则、范围较大而表浅，糜烂溃疡的部位可从食道、胃到十二指肠，多累及粘膜，罕有超过粘膜肌层者，以上特点与消化性溃疡显著不同[1]。除了重度颅脑损伤外，这种应激性溃疡出血也可见于其他严重创伤（包括烧伤）、重大手术，及全身化脓性感染、长期低血压、休克，慢性功能衰竭和其他慢性重症患者，也能见于服用水杨酸制剂、急性酒精中毒、大量或长期应用肾上腺皮质激素的人[2]。其发生机制尚不完全清楚，可能与多种因素有关。

1发病机制和诱因

应激性胃溃疡的发病机制决定于胃酸和胃粘膜屏障两个方面。胃内胃酸的存在是形成应激性溃疡的先决条件，然而在应激性溃疡的病人中，胃酸常常不增加甚至减少;因此，胃粘膜屏障“防御”能力的降低是形成应激性溃疡的基础。当胃粘膜缺血、缺氧时，可产生氧自由基，从而损伤胃粘膜屏障，导致胃粘膜屏障“防御”能力降低[3]。大量文献表明，低血压、感染、心肺肝肾功能障碍及服用胃粘膜刺激性药物，均可诱发应激性溃疡出血。据统计，手术创伤大，术中失血较多.术后感染严重，以往有重要器官功能障碍的高龄病人，容易出现应激性胃溃疡出血，若几种因素同时存在则发生的可能性更大[4]。所以凡引起胃粘膜缺血及导致胃粘膜屏障受损的因素，如感染、低血糖、黄疽、肺肝肾功能障碍、胃粘膜分泌失常及大量应用皮质激素等均能诱发应激性溃疡。

2预防

2.1早期诊断

医生需结合患者病史、临床症状以及相关检查，可准确判断患者是否发生应激性胃溃疡出血。通过采用纤维内窥镜的方法能够分析出出血原因，对患者早期的病情判断有很大帮助[5]。有资料表明患者发生出血后24小时内进行胃镜检查，是最有效的时间段。

2.2术后应激性胃溃疡出血的预防

尽快为患者胃肠进行加压，以祛除病因，临床常用药物包括：抗酸剂和甲氰咪胍。根据临床实践证明，抗酸剂的治疗效果好于甲氰咪胍。但是抗酸剂的临床使用较为繁琐，目前，临床上难以推广[6]。所以，治疗过程中预防应激性胃溃疡出血的常用药物是甲氰咪胍。其药物的治疗机理，通过抑制胃酸分泌，增高胃液中PH值含量，从而使胃蛋白酶的活性降低，从根本上保护了胃粘膜细胞，达到预防出血的目的[7]。

2.3局部粘膜细胞的保护

患者应激情况下自身胃粘膜的能量极其缺乏，从而产生应激性胃溃疡。经过国内外长期的临床实践发现，向患者胃内灌注25%或50%的葡萄糖溶液，能够对应激性胃溃疡起到局部预防的作用，并且效果显著。同时研究发现，腹腔注射或静脉射高渗糖对患者预防应激性胃溃疡出血作用不明显。

2.4止血剂或活血药的预防应用

大出血是应激性胃溃疡的主要威胁表现，发病时保证粘膜血流是防止大出血发生的重要方法，需要根据患者临床表现和不同的症状进行有针对性的处理[8]。如果患者出现有大创面渗血、有黄疽或者出现凝血功能障碍时，需马上使用具有止血、凝血作用的药物，可进行适当的胃内灌注或注射。针对没有出血倾向，手术止血效果较好的患者，可配以活血性药物，如：患者可服用丹参合剂，进而使胃粘膜的血液供应加以改善。

3手术治疗

应激性胃溃疡出血的患者大多临床表现为体质较差，病情较重，对手术治疗难以耐受，手术死亡率较高。但是，经过分析得出，有不到20%的患者，在实施手术治疗后不能及时止血，需要再次进行手术治疗。针对这些患者如果条件允许，应马上加以手术治疗，避免长时间拖延影响手术治疗效果[9]。根据不同的手术治疗方式，其手术原则也不相同。手术的止血效果，合并症的多少，死亡率高低，再出血数量的多少，均是手术过程所需考虑的。例如：全胃切除术虽然患者止血效果较为理想，但手术死亡率较高，危险性过大，术后患者对营养吸收产生一定的障碍。所以，严格实施全胃切除手术，只有胃粘膜糜烂出血范围非常广泛，胃镜定位出血点在责门周围或胃底部分，才能进行全胃切除术。有如迷走神经切断术配合胃次全切除术仅仅依靠单纯胃次全切除术难以达到满意的效果，大约有一半的患者出现了手术后再出血现象，所以，在此基础上配合迷走神经切断，可以取得较好的治疗效果[10]。

4结论

目前来说，针对应激性胃溃疡的研究还不太成熟，到目前为止，应激性溃疡的发病机制还没有完全掌握，临床上还没有出现有效的预防和治疗该病的药物。尤其是单纯性的中药对于应激性胃溃疡相关治疗研究仍不够深入，大多采用中西医结合的方法，进行标本兼顾,优势互补,减少复发的可能，根据患者溃疡病因和位置的不同，主要从应激性胃溃疡出血的预防、局部粘膜细胞的保护以及止血等方面进行联合用药，以保证溃疡的愈合质量[11]。

对于应激性溃疡大出血的患者来说，一旦保守治疗没有较好的治疗效果，应立刻采取手术进行治疗，如果患者身体较为虚弱，状况较差，年龄在30岁以下，应当此采用胃体、胃底黏膜出血点缝扎的方法进行治疗，患者身体状况良好，年龄在30岁以上，可进行胃大部切除;针对危重患者或者高龄患者，实施手术前需采取谨慎的态度，手术过程要适当考虑手术时间，及手术的方法。总之，要根据患者临床表现及患者自身情况进行有针对性的治疗。

参考文献

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