外伤性肠破裂临床诊治体会

隋静航

隋静航（黑龙江省方正县人民医院黑龙江方正150800）

【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0191-01

【关键词】外伤性肠破裂治疗

外伤性肠部破裂是腹部外伤时较为常见的腹内脏器损伤。我医院自2006年至2009年共收治此类疾病48例，均经手术确诊，现综合报告如下：

1临床资料

本组病例男性42例，女性6例，男女性别之比例为7：1。年龄最小者9岁，最大者81岁；其中21岁—47岁之间最多，共37例，占77％。

48例中腹部闭合性损伤42例，占87.5％；开放性损伤6例，占12.5％。42例闭合性损伤中，撞击伤占18例，挤压伤16例，砸伤5例，踢伤3例。6例开放性损伤中5例为锐器或木器刺扎伤，1例为爆炸伤。

手术证实，十二指肠破裂7例，小肠破裂34例，结肠破裂5例，直肠破裂2例。其中10例小肠破裂为多发性，2例小肠破裂合并直肠破裂。48例中同时合并其它脏器损伤者20例，占41.6％。共损伤脏器29处，其中2例患者有肠管部分坏死，肠系膜挫裂伤11例，肝脾破裂病人各2例，腹后血肿、膀胱破裂、胰腺损伤、肾破裂、尿道破裂、脑挫裂伤、膀胱损伤各1例，骨折5例，合并休克者7例，占14.5％，均为多发伤。

2治疗结果

48位病例全部经手术治疗，治愈44例，占91.7％，死亡4例，占8.3％，死亡4例中3例为腹部复合性多发创伤，失血性休克死亡。1例为小肠多处破裂，术后中毒性休克。

3讨论

3.1诊断外伤性肠破裂的诊断，取决于其损伤的类型、损伤的程度、并发伤的情况、伤后的病理改变及就诊时间等。开放性腹部损伤时，临床医生自然会根据伤口部位，伤道方向，有的甚至可以直接看到肠内容物自伤口溢出。因此，易于早期作出肠损伤的诊断。然而，闭合性肠损伤的诊断有些困难，尤其是有些早期病人，更难明确诊断。综合本组临床病例，笔者自认为，以下几种肠道损伤，较难早期诊断，容易误诊。

腹膜后段的十二指肠破裂易被忽视，此段破裂时，十二指肠内容物溢入腹膜间隙而不入腹腔，故受伤后早期多无典型症状及体征，有的甚至缺乏临床经验，致剖腹探查时漏诊。

外伤暴力轻，症状不典型延误诊断。延迟性肠破裂，轻度的肠壁挫伤，血肿或不全撕裂或是较大的系膜肠管分离，病人伤后，初期较重，并有轻度腹膜刺激症状，腹腔穿刺阴性或有少量血性液，经临床观察症状逐渐减轻，部分病人可经保守治疗痊愈，但亦有部分病人在24h后发生迟发穿孔，出现明显腹膜炎表现，如果不密切观察，可延误诊治。

合并伤多且严重，病史询问不细，检查不全面而延误诊断，有的甚至手术中仅满足于一脏器损伤的发现与处理。未常规仔细系统检查遗漏病灶。临床常因病人多发伤，腹部钝挫伤、颅脑损伤、脑外伤或四肢骨折导致病人昏迷、休克，病人不能自述病情，其它人不了解受伤经过，医生接诊后急于抢治病人，故此类易被忽视而漏诊。

综合前述，肠破裂的诊断，笔者认为以下几点有助于早期的诊断与及时治疗。

详细询问外伤史：受伤经过、受伤部位、外伤的大小、方向、伤后病人的反应，如伤后剧烈腹痛或腹痛进行性加重；伤后有恶心、呕吐或呕血、便血、肠鸣音减弱消失、腹胀、肠麻痹、肛门停止排便排气等消化道症状。

全面仔细的查体，对腹部压痛的部位、范围、肝浊音界的变化、移动性浊音的情况、肠鸣音的改变都要逐一检查，一时不能确诊者应注意反复检查比较，掌握动态变化情况。

反复的多部位的腹腔穿刺，有助于提高诊断率。此法简单易行、安全，阳性率高。可嘱病人右侧卧位，使腹腔内液体积聚盲肠下或隐窝。可反复穿刺抽吸，必要时可进行腹腔灌液。

腹部X线检查，可发现气腹征、腹膜炎症、腹腔积液征及腹膜后积气征。对发现可能存在的合并伤也有帮助。但早期检查阴性者也不排除肠破裂。本组病例40例进行腹透，膈下游离气体显示仅18例，占45％。

剖腹探查手术，既是诊断手段，亦是治疗手段。对部分病人的诊断难以确定，又具有剖腹探查指征的病人，应积极进行剖腹探查，而且要常规、仔细、全面认真地系统检查，尤其是多脏器损伤时，切忌仅满意一脏器一处损伤的发现与处理。

3.2治疗外伤性肠破裂的治疗愈早愈好，其预后的好坏与治疗的早晚及合理与否密切相关。但当多脏器多部位的损伤时，理损伤的原则。

在治疗肠破裂时应注意以下几点：

一旦病人诊断明确，或暂不明确但具备剖腹探查指征时应及早手术进行探查，术中探查应按常规、仔细、全面、迅速地探查腹腔各脏器，尤其是对整个胃肠道应逐段检查，注意多发性小肠损伤和腹内各脏器损伤的可能，注意腹膜后段十二指肠和腹膜后结肠的损伤。注意肠破裂内容物溢出的发现和彻底清除。本组病例中1例因手术遗漏肠内容物及清除不彻底导致腹腔脓肿、中毒性休克而死亡的教训。手术术式应以简单有效为原则，因大部分肠壁血供丰富，有浆膜覆盖，愈合能力强，行简单的修补即能奏效。对不同肠段的损伤应视伤情选用适当术式。

对腹腔内感染的处理。我们认为外伤性肠破裂常有大量肠内容物溢入腹腔，如病人情况许可，应用大量生理盐水反复冲洗，亦可用甲硝唑冲洗，彻底清除腹腔内的肠内容物，并建立通畅有效的腹腔引流，术后加用有效抗生素类药物。

参考文献

[1]郑泽霖.外伤性小肠损伤.普外临床，1990.