距骨骨折治疗方法的选择及治疗分析

李敬玉

李敬玉（山东省临沂市临沭县人民医院骨科276700）

【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0009-02

【摘要】目的探讨距骨骨折的治疗方法并分析其临床疗效和并发症情况。方法我院2003年5月-2011年6月共治疗距骨骨折患者36例，其中9例行短腿石膏管形外固定治疗，27例行切开复位内固定治疗，采用Hawkins评定标准评估其疗效。结果36例距骨骨折患者均获随访，平均随访时间3年。根据Hawkins疗效标准，优13例，良15例，可6例，差2例，优良率77.78%。随访期内发生距骨缺血性坏死6例，创伤性关节炎8例，其中10例行Ⅱ期关节融合术。结论选择合适的方法及时治疗距骨骨折，可有效改善预后，使患者足部功能得到最大限度恢复：对于移位较小（<2mm）的距骨骨折采用手法复位石膏外固定即可；移位较大（<2mm）的距骨骨折应行切开复位内固定；出现严重并发症者如距骨缺血性坏死可酌情行Ⅱ期关节融合术。

【关键词】距骨骨折石膏外固定骨折内固定关节融合术

距骨骨折是创伤骨科中较为少见的一种踝部损伤，约占足部骨折的3%～6%，占全身骨折的0.14%～0.9%[1]。由于距骨形状不规则、关节面多且无单独的血供，因此其临床处理难度大，极易引起缺血性坏死、创伤性关节炎等严重并发症。我院2003年5月～2011年6月对36例不同类型距骨骨折患者据情给予短腿石膏管形外固定、切开复位内固定治疗，现总结其随访资料，汇报如下。

1资料与方法

1.1临床资料2003年5月～2011年6月，我院距骨骨折患者36例：其中男25例，女11例；年龄18-63岁，平均34.2±5.6岁；交通事故伤11例，高处坠落伤20例，砸伤5例；按Hawkins分型[2]：Ⅰ型6例，Ⅱ型23例，Ⅲ型7例。

1.2治疗方法HawkinsⅠ型无移位骨折者6例及Ⅱ型闭合手法复位成功者（骨折移位<2mm）2例仅行踝部短腿石膏管形固定即可，约9-l2周后，将石膏去除，指导患者行功能锻炼。HawkinsⅡ及Ⅲ型骨折移位>2mm者28例均行手术切开复位内固定治疗，其中7例用钛质螺丝钉内固定、16例用可吸收螺钉固定、5例用空心螺钉固定。

1.3手术方法及术后处理手术患者均行硬膜外麻醉。HawkinsⅡ型距骨骨折患者21例选用前内侧手术切口入路，术中6例仅用前内侧切口暴露不充分，因此以外侧切口作辅助，以更好的显露距骨各关节及负重面等，复位后从跗骨窦外侧的较厚皮质骨区交叉打入2枚直径克氏针(lmm)，于C臂X线机下透视，骨折复位满意后拧入合适的螺钉，拔除克氏针；HawkinsⅢ型骨折患者7例，采用踝前内侧切口联合内踝截骨入路，充分显露距骨，于C臂X线透视机下使骨折完全解剖复位，拧入螺钉固定。术后5d内注意使用抗生素预防感染、静脉滴注甘露醇以消除肿胀。拆线后石膏固定约10周；石膏拆除后根据复查情况进行功能锻炼。

1.4疗效评定标准根据Hawkins疗效标准[3]进行评定：优：症状、体征完全消失，后踝及踝关节外形、踝关节功能正常，X线片显示骨折愈合良好，无距骨体坏死、塌陷；良：症状、体征基本消失，后踝部出现轻微内翻或外翻畸形，踝关节屈伸活动受限<10°，X线片显示骨折愈合，未发现明显距骨体坏死、塌陷，出现轻度距下关节或踝关节炎；可：足踝部偶感疼痛，后跟部出现内翻或外翻畸形，踝关节屈伸功能受限≤30°，X线片显示骨折延期愈合，距骨体局部坏死、塌陷，发现中度距下关节炎或踝关节炎；差：足踝部明显疼痛，影响日常生活，跟部、踝部均出现内翻或外翻畸形，踝关节屈伸活动受限>30°，X线片显示骨折愈合，距骨体坏死、塌陷，有重度距下关节炎或踝关节炎。

2结果

本组36例距骨骨折患者均获随访，随访时间1年～9年，平均3年。根据Hawkins疗效标准评定，优13例(36.11%)，良15例(41.67%)，可6例(16.67%)，差2例(5.56%)，优良率77.78%，其中石膏外固定8例中优良率为75.00%，手术切开复位内固定28例中优良率为78.57%。随访期内发生距骨缺血性坏死6例，创伤性关节炎8例，其中10例行Ⅱ期关节融合术，效果达可。

3讨论

3.1距骨的解剖形态及血供距骨位于腓骨、胫骨及跟骨之间，60％的表面为关节软骨面，是踝关节的重要组成部分，其中7个关节面与周围邻骨形成关节[4]，对身体重力的支撑及传导具有重要意义。一旦遭到破坏，将严重影响足的功能，因此距骨骨折后应正确复位。距骨表面无肌腱，肌肉直接附着，因此其血供主要来自胫前、胫后、腓动脉的穿通支和跗骨窦、跗骨动脉及其内部血管网。其血运主要通过关节囊、骨膜及三角韧带进入距骨，其中三角韧带内的三角支动脉是距骨最重要的血运动脉，因此手术中一定不要触碰、损伤三角韧带。

3.2治疗方法的选择未发生明显移位的距骨骨折，血管受损较轻，通常指HawkinsⅠ型及Ⅱ、Ⅲ型中闭合手法复位后移位<2mm者，一般采用非负重短腿石膏管形固定[5]。本组8例患者采用石膏外固定，骨愈合良好，治疗优良率为75.00%。距骨骨折移位明显(>2mm)或伴有脱位者，多有血管受损，包括HawkinsⅡ、Ⅲ、Ⅳ型，应进行急诊手术治疗，8h内完成距骨骨折的解剖复位及坚固牢靠的内固定，避免血管受压时间过长，阻碍距骨血运[6]。实行手术切开复位内固定治疗患者虽然往往伴有血供受损，易发生骨坏死，但若复位良好且内固定坚固则可促进骨愈合，缩短后期石膏外固定时间，便于患者进行早期关节功能康复锻炼，并减少并发症。本组28例患者行切开复位内固定治疗，骨愈合较好，优良率为78.57%，仅有6例发生骨缺血性坏死。另外手术时入路的选择对手术的成功亦具有重要意义，距骨骨折的手术入路主要有踝关节正中前侧、前外侧、前内侧、后外侧及后内侧等切口，切口的选择受诸多因素影响[7]。如前内侧切口入路可清楚暴露距骨颈内侧，在直视下复位距骨颈，并可同时行内踝截骨，更好地暴露距骨体和帮助距骨复位，是最常用的手术入路；后外侧切口入路可由后外向前内较好地固定螺钉，既可将螺钉置于骨密度最高的区域，又能垂直于骨折线，可达到生物力学的最佳值。

3.3并发症的分析距骨骨折常见的并发症包括距骨缺血性坏死、创伤性关节炎等。据报道距骨体骨折缺血性坏死的发生率25％～50％[8]。本组患者中缺血性坏死率为16.67%，低于文献报道，主要原因可能是具有丰富经验的医生在手术治疗时尽量避免进一步破坏患者血循环，切开复位内固定创伤少；手法复位一次成功。无论是手法外固定还是切开内固定，创伤性关节炎的发生率均较高，本组发生率为22.22%，其预防措施为治疗时能够使解剖复位良好。对于上述并发症可采用Ⅱ期踝关节融合术，改善疗效，本组10例并发症患者行关节融合术后疗效提高。

参考文献

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[2]HawkinsLG．Fracturesoftheneckofthetalus[J].JBoneJointSurg(Am),1970,52(5):991-1002.

[3]卢巧华,吴国正．距骨骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志,2007,13(11):663-665.

[4]陈杰,邱维胜.距骨骨折的治疗体会及疗效分析[J].实用骨科杂志,2008,14(11):688-689．

[5]李清华,冯丹.距骨骨折手术治疗分析39例[J].中国医药指南,2010,8(20):119-120.

[6]范保兴.距骨骨折42例治疗分析[J].山东医药,2010,50(14):69.

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