重症高血糖患者早期肠内营养时血糖控制护理管理研究进展

陈丽西宋媌罗世秋

（郫都区中医医院四川成都610000）【摘要】重症患者绝大多数均有应激性血糖升高，肠内营养也为控制血糖的其中一部分，近几年有大量的文献通过不同的输注速度、方式、胰岛素使用、肠内营养制剂来试图证明其与控制血糖之间的关系，但是缺少综合性阐述。本文通过几个肠内营养不同的方式等综合性的阐述各个方面在重症高血糖患者早期肠内营养时血糖控制护理管理研究进展。【关键词】高血糖；早期肠内营养；血糖控制【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2019）02-0189-01前言：重症患者生命体征不稳定，病情发生迅速变化。两个以上的器官不稳定，发展到后期可能危及患者的生命。重症患者的应激性高血糖（SHC）发生率约为50％-80％。从而造成患者营养不良，机体紊乱、免疫力下降等情况,[1]而早期肠内营养可以增加肠道蠕动，改善危重病人的营养状况。缩短危重症住院日具有其显著临床价值。但较多危重症患者本身存在应激性血糖升高,而肠内营养制剂种类繁多,输注方式及输注途径大不相同对血糖控制的稳定性较差,而不同层次的护理人员对血糖的了解程度也大相径庭。近几年临床也越来越重视危重患者早期肠内营养血糖控制,逐渐增加了此方面的临床研究,目前对单一影响因素研究较多,而综合性总结较少,也没有相关临床指导指南。本文综述了不同营养制剂、输注途径、灌注方式、输注速度以及胰岛素的控制对危重症患者早期肠内营养血糖影响的因素、控制方法等的最新研究进展,希望能够对临床危重患者使用早期肠内营养血糖控制提供相对全面的建议,进一步提高危重症患者生存质量,有助于早期肠内营养血糖控制相关指南的建立。1血糖控制标准重症患者可能由于感染、创伤、手术和休克等应激条件而导致血糖升高。研究表明，危重病人血糖指数临界升高后，死亡率可达42.31％。[2]而早期使用EN可以保护肠道功能,预防继发感染。[3]专家共识推荐重症监护患者（ICU）胃肠道或肠外血糖控制为空腹或餐前血糖7.8-10.0mmol/L，餐后2h或随机血糖7.8-13.9mmol/L.并且危重患者有效的控制血糖有利于最大限度的逆转病情。[4]2控制措施2.1护士知信程度根据调查，62.96％的护士在用餐后2小时不知道正常的血糖值范围，约82％的护士不知道血糖值会偏离正常值范围。[5]71.11%护士对输注方式选择错误,护士对肠内营养知识掌握与文化程度呈正相关。[6]不同学历、职称、经历等是对血糖管理影响也不尽相同。[7]因此,有加强护士对《临床营养指南》的学习,制定相应培训计划或继续教育,以及提高护士对血糖管理认知度的必要性。2.2EN制剂前后的监测方法、频率实验证明,持续的高血糖会增加ICU患者并发症,而有效的血糖控制能缓解患者病情,改善患者的血液动力学状态，促进预后。[8]静脉血糖受到外界因素较小,而指尖血糖受多种因素影响,其差异可能会影响胰岛素用量。因此,需谨慎评估ICU患者血糖监测方法的可靠性。[9]当使用指尖或静脉进行血糖监测时，很难找到潜在的高血糖期，并且它不能反映血糖的持续时间和峰值，这很可能导致治疗延迟[10]，而梁福攸、叶文华等人的研究表明动态血糖监测（CGMS）可通过调节胰岛素剂量来稳定血糖，从而控制血糖稳定性，从而减少低血糖的发生。同时，CGMS避免了指尖或静脉针采血操作。减轻患者的痛苦。[11]3EN制剂对血糖的影响EN制剂可分为整蛋白型、氨基酸和短肽型。而重症患者一般选择整蛋白或高蛋白配方。合理的EN还为身体提供调理，同时为重症患者提供能量。[12]目前EN的主要制剂为麦芽糊精,其易导致血糖的升高。而实验显示,瑞代在患者营养状况的同时也能降低胰岛素水平。[13]但一些研究表明标准的EN配方并不适用于一些特殊疾病,例如患有糖尿病的重症患者,糖尿病患者应选用其专有的配方减少碳水化合物,且增加脂肪所占能量比例从而减少肠内营养制剂对血糖的影响。[14]所以特殊疾病应选用与其生理改变所需特殊配方营养剂,其它重症疾病应激性的血糖推荐使用标准配方EN。[15]4输注速度对血糖的影响输注速度上，是否对所有使用肠内营养的患者血糖有影响还存在一定争议，但在某一种疾病上影响意义较大，如：监测患者肠内营养管喂三天的血糖，每4小时监测一次血糖，三天后根据血糖波动情况进行动态的调整输注速度可以降低糖尿病肠内营养患者的血糖变异系数,减少血糖波动等。但尚未有文献明确表明有影响，有待进一步研究。5胰岛素的应用现目前临床常用的胰岛素给予方式有：直接皮下注射、持续胰岛素泵入、以及皮下注射联合泵入三种。胰岛素是治疗高血糖特效而必需的药物，目的在于尽快恢复机体的正常代谢，抑制脂肪分解、酮体合成、糖原分解，促进周围组织对葡萄糖的利用。研究表明，持结泵入胰岛素注射液可较好控制危重患者的血糖水平，并减少了感染、休克、心力衰竭、脑水肿、肾衰、酸碱失衡等并发症。6输注方式对血糖的影响临床上常见的输注方式主要分为“顿服”、“重力滴注”以及“持续泵入”。持续泵入肠内营养较顿服肠内营养而言具有相仿的高血糖、肠道功能障碍发生率。而持续肠内营养液泵入相对重力滴注有很大的优越性，但目前国内对于重力滴注法的研究更深入。早在2015年以前，有文献表明，研究者们认为肠内营养的泵入方式对于血糖波动的控制没有明显影响，近五年的文献表明，血糖的控制需要适宜的肠内营养供给方式进行干预，从而减轻胃肠道的负荷和吸收状态，稳定血糖。故血糖的稳定是否与肠内营养的输注方式有关还需进一步验证。6.1间隙推注:常采用一次性的50ml注射器进行管喂,并根据病人营养需求量将其每日需要量等分,大多对照试验的间隔时间都至少间隔两小时,每次推注时间>10分钟。但是，必须在每次灌注前返回胃液以确定是否有任何滞留。这一反复的过程可能会因为某一个环节的污染导致患者的其他并发症，并且还增加了护士的工作量，这消耗了护士的操作时间。但对于血糖的控制却能起到很好的作用。6.2持续微泵：大量实验研究表明，[16]肠内营养泵以有效持续泵入的方法，维持稳定的食物渗透压、温度及速度，最大限度地减轻胃肠道负担，有利于机体消化吸收，减少恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等，患者容易耐受，也便于监控管理，同时还为护理人员节省了时间。但此方式失去了自然存在的饥饿-饱胀效果，打断了生理学正常的移行性复合运动，且患者的活动受限制，可能增加患者焦虑、烦躁的情绪。6.3重力滴注：此法是一种安全有效的肠内营养方式，多数患者都可耐受，与经口喂养相似，可以产生自然存在的饥饿-饱胀效果，使患者存在空腹阶段，更符合消化系统的生理特点,有利于配合消化道自身的移行性运动复合波，提高消化功能。[16-17]重力滴注法的使用可严格控制营养液的速度，减轻肠道内负担过重而引起的反流、呕吐及腹泻、有效减少食管反流和呛咳的发生，可减少大量液体刺激胃部，引起的胃动力障碍，避免胃内容物反流，特别是对胃部出血患者，缓慢滴注有助于稀释胃液，防止胃酸腐蚀胃黏膜。[18-19]7小结早在20世纪70年代以前，当胃肠功能出现障碍时，人们常因无法正常吸收必须的营养，而出现消瘦甚至死亡。临床营养支持根据营养供给途径分为肠外营养与肠内营养两种，而经过不断的研究探索，现临床营养支持的方法有了迅速的发展，甚至营养支持已成为一种临床治疗手段，促使病人康复。早期应用肠内营养对于维持肠道菌群平衡及维护肠道功能起着重要作用，但也存在除血糖可能升高以外的并发症，大量研究提示，肠内营养输注量越大，速度越快，温度越低，并发腹胀、腹泻、反流、误吸、胃管堵塞、胃潴留等并发症的可能性越大。针对这些并发症，我们展开了一系列的搜索研究，发现：适宜的温度再加上合理的速度，通过对病情稳定相对较好的输入途径会起到血糖控制及减少肠内营养并发症的作用。但在探索过程中我们发现，虽然肠内营养这块的研究已经达到饱和状态，但对于肠内制剂种类是否对血糖会起到影响的研究还有待提升。现目前，我们更关注研究患者早期供给肠内营养后血糖可能出现的一系列问题与对策。重症患者发生高血糖机率高、危害大，护士在EN过程中要积极参与到血糖的控制管理中，积极预防高血糖的发生。参考文献[1]韩海林.早期肠内营养在危重症患者营养支持中的临床价值[J].世界最新医学信息文摘,2015-15-84.[2]何玉平.心内科护士对血糖监测知识认知情况调查研究[J].实用临床护理学杂志.[3]张然,许勤,陈丽等.外科护士围术期应激性高血糖知信行现状及影响因素分析.[J]实用临床医药杂志.实用临床医药杂志.2016,20(6):57-60.