简介：【摘要】目的：探讨RCA法在肠道术前肠道准备护理质量中的应用效果。方法：选择我院消化内科在2022年1月至2023年1月收治的60例行肠道手术治疗的患者当作观察对象，按照随机法分为对照组与研究组，每组各30例。对照组施以常规术前肠道准备护理，研究组施以RCA法，比较两组的灌肠清洁度、护理质量等观察指标。结果：研究组的灌肠清洁度（100.00%）比对照组（86.67%）高，P＜0.05。研究组的并发症率（3.33%）低于对照组（20.00%），P＜0.05。研究组的护理质量评分高于对照组，P＜0.05。结论：RCA法可提高肠道术前肠道准备护理的成效，降低并发症率，值得临床应用推广。

简介：摘要目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用。方法通过对1例护理不良事件的发生，不良事件的根本原因分析，找出近端原因，确认根本原因，设计及执行行动计划。结果降低了类似不良事件的发生，转变了管理理念。结论根本原因分析法能提高护理质量，保障患者安全。

简介：摘要目的通过观察根本原因分析（RCA）在医疗不良事件上报中的应用，进一步阐释根本原因分析在不良事件上报中的作用。方法选取2015年4月1日—2016年5月31日期间，医院实施常规管理模式下的不良事件上报例数为对照组，选取2016年6月1—2018年2月28日期间，我院将根本原因分析法应用于医疗不良事件上报分析中的案例为观察组，比较两组在类似事件发生率上的差异。结果研究组不良事件发生率为1.67%，对照组为11.67%，两组之间比较，有统计学意义（P＜0.05）。结论根本原因分析法可在一定程度上减少类似医疗不良事件的发生，该分析法建议推广使用。

简介：摘要目的运用根因分析法（RCA）对不良事件进行分析，分析出根本原因，制定有效防范措施，避免此类不良事件的再次发生，提高护理质量。方法对我科发生的一起“患者身份识别错误”不良事件进行回顾性分析研究，组成团队与资料收集，梳理流程并还原时间，分析根本原因，有针对性的制定改进措施，优化流程。结果运用根因分析法在不良事件的分析中能有效的找到根本原因，降低患者身份识别错误的分险，避免此类不良事件的再次发生。

简介：摘要目的研究根本原因分析法（RCA）在精神科不良事件中的应用成效,持续改进精神科护理质量，降低精神科不良事件发生率。方法采用回顾研究法回顾我院精神科发生的病人外走事件77例，研究导致不良事件发生的原因。通过加强风险评估、完善制度建设以及强化护理质量、人员培养等策略来持续改善护理成效。结果实施RCA后我院精神科外走事件相比实施之前明显下降（P＜0.01）。结论采用RCA法能够有效提升精神科护理质量，提升护理人员责任意识和护理水平，保障精神病患者人身安全，降低病人外走发生率。

简介：【摘要】目的：探讨根本原因分析法（RCA）对降低护士给药剂量错误隐患事件发生的效果。方法：根据现实的案例（护士在给药时未床边双人核对致奈马特韦利托那韦片给药达到双倍剂量的隐患事件）应用 RCA 进行案例分析，找出根本原因，制定改进措施并实施。结果：应用RCA系统分析改进后，2023年3月至2024年3月未发生给药安全隐患事件；并由此形成新药物护理管理规范。结论：应用RCA能有效找到事件的根本原因，采取相应的改善行动，并分享案例改进方法，大大减少类似事件的发生，提高护理工作质量，保障患者安全。

简介：摘要目的探讨RCA对护理文书质量控制的效果。方法于2018年01月—05月抽查终末护理病历100份作为常规组，分析总结其缺陷、问题，并进行RAC分析，实施针对性的优化和改进，并将优化和改进之后的2018年06月—12月100份终末护理病历作为研究组，对比两组护理文书质量控制效果。结果研究组护理病历缺陷率显著低于常规组，组间差异显著（P<0.05）。结论通过RCA控制护理文书质量，效果确切，患者安全也得到了有效保障，护理质量也得到了有效提高，值得在临床中借鉴、普及。

简介：【摘要】：目的：研究基于QCC和RCA的病案归档提升方案。方法：在本文研究收集病案归档的基本情况，进行根因分析，对病案归档延迟原因进行总结，通过实施QCC方式，分析实施后病案归档改善情况。结果：实施QCC和RCA方式后，1月份内科72小时归档率88.55%；1月份康复科72小时归档率97.99%；1月份肿瘤科72小时归档率77.85%；1月份外科72小时归档率94.74%；合计一月份出院3618例、72小时归档3192例、归档率88.23%。结论：通过采取QCC和RCA，能显著提高了病案归档率。

简介：【摘要】目的：研究根本原因分析法在预防血透中心护理不良事件中的应用效果。方法：选取本院血透中心实施根本原因分析法管理前后的血透治疗患者各114例，对比血透中心实施根本原因分析法前后不良事件发生率与上报率、护患纠纷发生率与患者的护理满意度。结果：根本原因分析法实施后，血透中心不良事件发生率较实施前明显降低，且不良事件的上报率较实施前更高（P＜0.05）；根本原因分析法实施后血透中心护患纠纷事件的发生率明显降低（P＜0.05）；在根本原因分析法的影响下，患者的护理满意度较实施前取得了大幅提升（P＜0.05）。结论：借助根本原因分析法对血透中心护理服务加以管理，能有效预防不良事件的发生，加强护理人员的服务意识，促进良好护患关系的构建，为患者带来更加满意的护理体验。

简介：【摘要】目的：探讨RCA根因分析方法在跌倒事件的应用。方法：抽取我院的跌倒病例51例，时间分布在2021年9月~2023年8月期间，收集跌倒事件相关信息并进行RCA根因分析。结果：对原因进行分析发现，从管理方面来看，45例与安全防范措施不到位有关（占比88.23%）；缺少辅助设施、地面易滑等35例（占比68.62%），坠床风险评估为高、中风险导致的跌倒例数41例（占比80.39%），年龄≥60岁导致的跌倒例数35例（占比68.62%）；洗手间发生跌倒18例（占比35.29%）；夜间跌倒（22:00--9:59）25例（占49.02%）。结论：RCA根因分析方法有效帮助识别跌倒问题的根本原因，并采取针对性的改进措施，可以有效地提高问题解决的质量和长期效果。

简介：

简介：摘要目的探讨根本原因分析法（即RCA）在中医护理管理中的应用的效果。方法选取2013年12月份~2014年12月份期间在我院接受治疗的患者1280名患者作为研究观察的对象，将1280名患者随机分为对照组（589例）和观察组（691例）。结果在对照组患者中，护理不良事件发生有53例，发生率为8.99%，护理缺陷的患者为65例，发生率11.04%；采用RCA分析法护理的病患中，护理不良事件发生有21例，发生率为3.04%，护理缺陷的患者为42例，发生率6.08%。从数据上看，观察组患者护理效果明显的优于对照组患者，差异显著（P<0.05），具有统计学意义。结论RCA可以明显的提高中医护理的工作质量，降低了不良事件以及护理缺陷的发生率，可以广泛的应用于临床护理。

简介：摘要通过对1例手术病人漏输血事件进行RCA分析，从系统层面剖析护理不良事件的根本原因，提高了处理问题的分析能力，科学的辨识事件发生的根本原因，并提出有效的改善对策与防范措施。

简介：目的：探讨失效模式与效应分析（FMEA）和根本原因分析（RCA）法在儿科门诊输液风险管理中的联合应用效果,以提高护理质量,确保患儿输液安全。方法：成立分析小组,绘制输液流程图,运用FMEA方法,列出儿科门诊输液过程中可能出现的失效模式,并对其中的关键失效模式利用RCA法进行分析和评估,找出影响静脉输液安全的根本原因,实施改进措施并评估实施后的效果。结果：改进措施实施后,静脉输液流程风险顺位前4位的风险优先指数（RPN）明显下降,患者对输液护理的满意度由实施前的78.09%上升至实施后的95.03%;护士对输液护理的满意度由实施前的83.79%上升至实施后的97.80%。结论：将FMEA和RCA联合应用于儿科门诊输液风险管理,可提高护理质量,并可有效减少儿科门诊输液室护理投诉与医护纠纷。

简介：本文通过对失效模式与影响分析（FailureModeandEffectsAnalysis，FMEA）与根本原因分析（RootCauseAnalysis，RCA）的概念、应用介绍，并尝试通过两种方法的融合形成一种改良的分析，论述其在食品安全风险评估中的应用，并对其分析步骤描述，以便为食品安全的风险评估提供思路。

简介：摘要通过对1例漱口药物错误输入静脉的不良事件进行RCA分析，从系统层面剖析护理不良事件的根本原因，从系统上进行整改，避免类似事件重复发生。

简介：摘要：当前，我国科技水平的提升，为制造业、工业等产品的研发与生产带来巨大影响，提供众多技术手段与便捷条件的同时，还能在工艺质量上加大控制力度，其中就包括全自动半导体RCA清洗机，其工艺是对硅片表面各类玷污去除，控制工艺质量的同时，还需对其功能、结构等要素综合分析，编制完善的作业方案，保证综合成效更突出。

简介：摘要目的采用FMEA结合RCA两种质量管理方法，减少术中压疮的发生率。方法结合FMEA和RCA两种质量改进方法，对2012年手术室发生压疮情况调查，提出改进措施并落实。结果实施干预后，RPN值低于实施前。结论FMEA与RCA相结合的方法进行管理，可有效降低术中压疮及因俯卧位体位摆放不当导致眼睛不可逆性失明的发生率。

简介：

简介：摘要目的依据JCI国际患者安全目标IPSG.6降低患者因跌倒/坠床的风险，采取有效可行的防范措施，最大限度降低住院患者因跌倒/坠床所发生的伤害，减少发生率。方法引进JCI国际标准对医院进行管理，采用根本原因分析（RCA）和（5W）的方法，确定导致患者跌倒的直接原因和根本原因。结果预防工作是最有效的措施，病人的疾病原因、健康宣教程度、家属陪护能力以及不安全的环境是造成患者跌倒的重点要关注的原因。结论完善医院相关制度健康教育制度、患者跌倒评估制度、医疗/护理交接班制度、患者交接管理制度、高风险病人管理制度、医技检查预约制度等，加强医务人员健康教育、评估着手、进行培训；重视患者及家属的健康教育和落实，改善住院患者的环境，通过一系列的持续改进，有效降低住院患者跌倒的发生率。