RCA根因分析方法在跌倒事件的应用

赵立文  范芳

伊犁哈萨克自治州友谊医院  新疆  伊宁  835000

【摘要】目的：探讨RCA根因分析方法在跌倒事件的应用。方法：抽取我院的跌倒病例51例，时间分布在2021年9月~2023年8月期间，收集跌倒事件相关信息并进行RCA根因分析。结果：对原因进行分析发现，从管理方面来看，45例与安全防范措施不到位有关（占比88.23%）；缺少辅助设施、地面易滑等35例（占比68.62%），坠床风险评估为高、中风险导致的跌倒例数41例（占比80.39%），年龄≥60岁导致的跌倒例数35例（占比68.62%）；洗手间发生跌倒18例（占比35.29%）；夜间跌倒（22:00--9:59）25例（占49.02%）。结论：RCA根因分析方法有效帮助识别跌倒问题的根本原因，并采取针对性的改进措施，可以有效地提高问题解决的质量和长期效果。

【关键词】RCA根因分析方法；跌倒事件；作用价值

跌倒事件是指人们在活动中失去平衡而摔倒或跌倒的情况，通常由多种因素共同作用所致。为了有效地减少跌倒事件的发生，我们需要对事件进行全面的分析，并找出影响跌倒的各种因素，例如环境因素、个人因素、行为因素等。RCA根因分析方法是一种系统性的、结构化的问题解决方法，主要用于识别和解决问题的根本原因[1]。在跌倒事件的应用中，RCA可以帮助我们深入了解造成跌倒的各种因素，并找出导致跌倒事件发生的根本原因，以便采取相应的措施进行改进和预防[2]。本研究对本院跌倒案例进行RCA根因分析，明确相关因素，并提出预防性措施，为后续研究的展开奠定基础。

1、资料与方法

1.1一般资料

抽取我院的跌倒病例51例，时间分布在2021年9月~2023年8月期间，常规组男女各自21、30例，其年龄分布：7个月29天~88岁，计算均值以示：（64.23±3.24）岁。

纳入标准：（1）已明确发生跌倒或坠床；（2）本院就诊患者。排除标准：（1）跌倒事件发生的原因已经得到明确并且可靠证实，不需要进一步根因分析；（2）跌倒事件发生的背景或条件无法获取；（3）生命危险者。

1.2方法

包括收集事故信息、分析事件序列、应用鱼骨图和5个为什么法进行问题的分类和分析、根据根因分析的结果确定必要的改进措施、监测改进措施的效果并根据需要进行调整和修正，在整个过程中应建立一个有效的反馈机制，让相关人员能够及时报告类似的事件。

2、结果

2.1 跌倒根因分析结果统计表 

51例跌倒案例中，跌倒伤害程度：3级4例，2级2例，1级22例，0级23例，不良事件分级Ⅱ级5例、Ⅲ级46例。对原因进行分析发现，从管理方面来看，45例与安全防范措施不到位有关（占比88.23%）；缺少辅助设施、地面易滑等35例（占比68.62%），坠床风险评估为高、中风险导致的跌倒例数41例（占比80.39%），年龄≥60岁导致的跌倒例数35例（占比68.62%）；洗手间发生跌倒18例（占比35.29%）；夜间跌倒（22:00--9:59）25例（占49.02%）。

表1 跌倒根因分析结果统计表[n（%）]

原因	发生跌倒例数	占比
管理方面
安全监督管理不到位	4	7.84%
安全防范措施不到位	45	88.23%
患者自身原因	2	3.93%
高危时段
外在环境危险因素	6	11.76%
缺少辅助设施、地面易滑等	35	68.62%
坠床风险评估：高（≥45分）	33	64.71%
坠床风险评估：中（24-45分）	8	15.68%
年龄≥60岁	35	68.62%
跌倒场所
洗手间	18	35.29%
床上（休息、活动）	9	17.64%
下床时	8	15.68%
行走时	6	11.76%
跌倒时间
10:00--15:59	14	27.45%
16:00--21:59	12	23.52%
22:00--9:59	25	49.02%

3、讨论

RCA根因分析方法是一种系统性的问题解决方法，旨在找出问题背后的根本原因，从而采取相应措施来防止问题再次发生[3]。本研究中，45例跌倒与安全防范措施不到位有关，坠床风险评估为高、中风险导致的跌倒例数41例（占比80.39%），年龄≥60岁导致的跌倒例数35例（占比68.62%），洗手间跌倒18例（占比35.29%），跌倒时间在22:00--9:59之间居多（占比49.02%），这与既往报道结果基本相似[4-5]。

针对相关原因，我们可以采取以下措施。（1）加强员工培训：提供全面的跌倒风险评估和预防培训，包括识别高风险患者、正确使用辅助设备（如手杖、助行器等）以及提供安全协助等；培训还应包括如何正确进行转移和移动患者的技巧。（2）实施跌倒风险评估：对每位入院患者进行跌倒风险评估，并根据评估结果采取相应的预防措施。评估包括身体状况、用药情况、可行走能力等因素，并根据结果确定患者的跌倒风险等级。（3）在洗手间等固定场所提供适当的辅助设备：如防滑地板、扶手、便携式扶手等，且需要做好患者进出洗手间时注意安全的宣教。（4）确保环境安全：确保医院环境的安全性，包括保持走廊和房间的清洁、清除地面障碍物、正确布置家具和设备等。另外，保持室内适宜的照明，特别是夜间。（5）提供患者监测：对高风险患者进行定期监测，包括巡视、观察和定期记录，以及响应和处理患者的求助信号

[6]。针对患者的跌倒时间，我们认为教育患者和家属关于跌倒风险以及预防措施的重要性，需加强防跌倒意识教育：让患者及家属认识到跌倒的危害性，提高防跌倒意识，知晓跌倒的高发环节和时段，了解跌倒的预防措施，如使用助行器、定期进行平衡训练等；还需用药指导：告知患者及家属药物的作用和副作用，特别是可能增加跌倒风险的药物，如镇静药、抗抑郁药等，应尽量避免使用或遵医嘱使用；并鼓励他们积极参与患者的安全管理也尤为重要。利用RCA根因分析方法寻找问题发生的根本原因，并着眼于纠正或改进这些根本原因，可以有效地避免类似问题的再次发生。

综上所述，RCA根因分析方法使用多种工具和技术来帮助分析和确定根本原因，通过深入分析问题的根本原因，并采取针对性的改进措施，可以有效地提高问题解决的质量和长期效果。

参考文献：

[1]陈立茹.RCA法分析在老年科跌倒坠床中的应用[J].养生保健指南,2021,9(1):283-284.

[2]崔莉萍,李伦兰,王竹馨,等.根因分析法在永久性心脏起搏器植入术前病人跌倒/坠床管理中的应用[J].护理研究, 2021, 35(10):1835-1838.

[3]符博,梅永霞,林蓓蕾,等.根本原因分析法在老年患者跌倒管理中应用的研究进展[J].中国老年学杂志, 2023, 43(8):2041-2044.

[4]罗东梅,容洁,黄红梅.对6例跌倒不良事件的回顾性原因分析[J].医学食疗与健康, 2021, 19(7):210-212.

[5]史云蔚,彭飞,沈谢冬,等.鱼骨图原因分析法联合SHEL模式在住院患者跌倒事件中的应用[J].海军医学杂志, 2022,43(8):828-831.

[6]史云蔚,彭飞,沈谢冬,等.鱼骨图原因分析法联合SHEL模式在住院患者跌倒事件中的应用[J].海军医学杂志, 2022,43(8):828-831.