侧前路椎间融合加后路固定治疗退变性腰椎滑脱的手术配合

钟燕青

（杭州市富阳区第一人民医院手术室，浙江杭州 311400）

摘要 目的 探讨侧前路椎间融合加后路椎弓根螺钉内固定术治疗退变性腰椎滑脱的手术配合措施，提高腰椎前后路融合手术护理配合效率，减少手术并发症。方法 选择2019年9月到2022年10月我院收治的单节段退变性腰椎滑脱的患者共35例，采用侧前路椎间融合（OLIF）加后路椎弓根螺钉内固定术治疗。结果 35例患者顺利完成手术，手术时间为132～186min，平均手术时间（160.3±12.7）min；术中平均出血量（79.4±30.8）ml；术后平均住院日（7.2±2.0）d；术后下床活动时间（2.4±0.6）d。所有患者术中均未发生手术及手术护理配合相关并发症。６个月随访过程中，无一例患者出血内固定材料松动、移位或断裂，每例患者均在术后６个月内获得了椎间骨性融合。结论 侧前路椎间融合加后路椎弓根螺钉内固定术对治疗退变性腰椎滑脱具有良好的效果，充分的术前准备及娴熟的手术配合是侧前路椎间融合联合后路椎弓根螺钉内固定手术成功的关键，提高术中护理质量，可有效减少了手术并发症的发生。

关键词 退变性腰椎滑脱；侧前路椎间融合；椎弓根螺钉内固定术；手术配合；护理

   腰椎滑脱是头侧椎体相对于邻近的尾侧椎体发生了向前位移，继而出现轴向疼痛、神经源性跛行、神经根病变、马尾综合征等一系列临床症状。退变性腰椎滑脱是成人滑脱最常见的类型，好发于年龄超过50岁的女性，最常见的滑脱节段为L4              ~L5[1]。一般症状较轻的病例可选择保守治疗，保守治疗超过12周、症状严重或进展性神经功能损伤的患者采用手术治疗。经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)是重要的手术治疗方式。随着微创理念的进一步传播发展，近年来出现了侧前路腰椎椎间融合术(oblique lateral lumbar interbody fusion, OLIF)[2]。OLIF技术因其创伤小，对椎管干扰小，可以充分撑开椎间隙达到对椎管的间接减压，宽大的融合器增加植骨量和植骨面积更有利于融合[3]。OLIF加后路椎弓根螺钉固定术所需器械设备较多且复杂，术中对体位有较高的要求，因此手术过程中护理配合显得尤为重要。现将我院2019年9月到2022年10月采用OLIF加后路椎弓根螺钉固定术治疗退变性腰椎滑脱患者手术护理配合报告如下。

1. 临床资料
   1. 一般资料

回顾性分析2019年9月到2022年10月我院诊断为退变性腰椎滑脱并行手术治疗的35例患者的临床资料。腰椎滑脱按Meyerding分级[4]:Ⅰ度滑脱30例,Ⅱ度滑脱5例。

纳入标准:①年龄均≥45岁;②影像学诊断:经腰椎正侧位X片诊断为退变性腰椎滑脱;③椎管狭窄面积≤50%且Meyerding分级为Ⅰ、Ⅱ度。排除标准:①患者有重度骨质疏松;②影像学诊断为腰椎Ⅱ度以上退变性滑脱;③椎管狭窄面积大于50%。

    35例患者均行侧前路椎间融合加后路椎弓根螺钉内固定术治疗。所有患者对手术治疗方案均知情同意签字。

1.2 手术方法 患者全身麻醉，取右侧卧，髋、膝关节稍屈曲，两下肢间垫软枕，充分放松腰大肌。C臂机透视下定位目标椎体以及椎间隙，标记手术切口，在左下腹定位椎体前缘体表投影作长约5cm斜切口，并钝性分离腹内、外斜肌，腹横肌，到达腰大肌前缘以及椎间隙，钝性分离腰大肌前侧间隙，并向后方将腰大肌推开，显露手术椎体，用特制拉钩牵开显露，再次透视确定手术椎间隙，切开椎间盘纤维环，去除髓核以及上下终板。打开椎间隙，透视下确认融合器大小、位置，反复生理盐水冲洗椎间隙，将填充同种异体骨的椎间融合器植入椎间隙。再次冲洗，查无活动出血，清点器械敷料无误，将手术切口逐层缝合。翻转体位改为俯卧位，C臂机透视下定位椎弓根钉进针点，两侧旁开1.5cm，分别纵行切开长约3cm切口。沿肌间隙进入，暴露出人字嵴，确认进针点，用开口器开钉道，探针确认后植入螺钉，C臂机透视满意后放置连接棒并固定，冲洗切口，逐层严密缝合。手术结束。

1.3 结果  35例患者均在OLIF微创通道下顺利完成侧前路单节段腰椎椎间融合手术，均使用同种异体骨填塞的融合器，一期联合俯卧位行后路椎弓根螺钉内固定术；132～186min，平均手术时间（160.3±12.7）min；术中平均出血量（79.4±30.8）ml；术后平均住院日（7.2±2.0）d；术后下床活动时间（2.4±0.6）d。35例患者术中均未发生手术及手术护理配合相关并发症。35例患者均获得随访，随访时间5～12个月，随访期间所以患者均未见椎弓根钉棒松动、移位或断裂，且未出现椎间融合器移位或沉降，所有患者均在术后６个月内获得了椎间骨性融合。

2 手术护理配合

2.1 术前访视及心理护理 手术室护士在手术前1天访视患者，查阅病历，与主刀医师交流病情，与患者床边沟通，了解患者病情及其需求，并进行术前评估。与患者谈心，针对患者的手术心理问题（如害怕、焦虑、恐惧、抑郁等情绪）进行开导和解释。向患者介绍手术室条件、环境、设施，大致手术过程，麻醉方法、体位、术前注意事项，以减轻患者的心理压力，增强战胜疾病的信心[5]。

2.2 手术物品准备 脊柱前后路手术专用器械，C臂机、无菌保护套、骨科可透视专用手术床、电刀及双极电凝各1部、骨蜡、明胶海绵、各类可吸收缝线及耗材、吸引器、侧卧位及俯卧位体位垫、皮肤保护物品等。

2.3 术中体位护理 患者全身麻醉后，协助手术医师摆放体位，患者取右侧卧位[6]，使躯干与地面呈垂直状态，在标准侧卧位的基础上，OLIF手术侧卧位需注意以下方面：患者右侧腰部用软枕垫高，骶骨及耻骨联合处各放置腰托固定，并用衬垫保护皮肤，维持体位稳定；同时折叠手术床，增加髂嵴和肋弓下缘的距离，以利于增大手术空间和手术野暴露；为避免椎间隙侧方张开，应在C臂机透视引导下折叠手术床，以保持手术椎间隙的上下终板平行；将患者的双下肢屈髋屈膝，并用约束带保护，使腹肌保持稍松弛，两腿间放置软垫间隔保护；腋下垫硅胶枕防止臂丛神经损伤，双上肢自然屈曲放于侧卧位搁手架上；头部放硅胶枕，使头颈躯干处于同一水平；对受压骨隆突处皮肤加以衬垫保护。

2.4 手术空间管理 建立合理的OLIF手术设备布局标准图。由于手术设备体积大、占地多，所用物品和手术器械敷料等物品众多，且脊柱外科手术无菌要求高，因此手术安排在骨科专用百级层流手术间进行，装有铅板防护，手术中需严格控制参观人员数量（≤2人）。为方便术者操作、防止无菌区域污染及避免出现仪器设备之间不必要的干扰，术中对人员、仪器设备进行合理的空间管理尤其重要。结合我院骨科手术间实际情况，手术室骨科专科护士组和脊柱外科医生组对OLIF手术经过仔细论证并详细评估，确定OLIF手术设备的布局，并绘制了手术室OLIF手术设备的布局标准图，放于骨科脊柱手术间，可供每位参加手术的人员查阅，所有人员需严格执行。该图具体布置如下：Ｃ臂机放于手术床左侧（患者背侧），正对手术野且垂直于手术床，铅屏风放于手术床尾，垂直于手术床并距离手术床１米。麻醉呼吸机放于患者头侧偏左；手术间吊塔放于患者头侧偏右，吊塔上有序放置单双极电设备、输液泵、输液架及输液加温仪等；负压吸引器放于吊塔下方。在OLIF手术设备布局标准图指引下，巡回护士合理布局手术间，在满足手术需求的同时，保持手术间的有序，确保手术区域及人员的无菌状态。

2.5 器械护士配合 (1)器械管理：在术前20min，准备好手术所用的器械和设备，并摆放有序，清点所有器械、敷料的数量。消毒后，正确连接各种仪器的导线，使之工作正常。(2)术中配合：术中，快速、准确的递送各种手术器械，确保手术的顺利进行；术后，清点器械、敷料，确保无误。配合医师冲洗切口，逐层关闭切口等。清点手术所用的敷料、针、线、纱布等数量。

2.6 术后护理 手术结束后，注意患者的生命体征变化，为患者保暖后，护送其回麻醉复苏室，并做好交接工作。

3 总结

OLIF是脊柱外科领域发展起来治疗腰椎滑脱等失稳性性疾病的有效手术方法，因其采用的是解剖入路，手术并发症少，具有创伤小、手术时间短及术后恢复快等优点，有良好的可行性，临床疗效也值得肯定[7-9]。OLIF联合后路椎弓根钉棒内固定增加了腰椎融合术后的即刻稳定性，同时能够直接大量切除病变椎间盘组织，使用接触面积更大的融合器，可大幅增加融合器的支撑强度，并增加融合的成功率。减少融合器下沉和术后并发症的发生，加快患者的功能恢复。OLIF联合后路椎弓根螺钉内固定术作为脊柱外科开展的微创新技术，给手术室护理人员带来了一定的挑战。该手术所需仪器设备多，配套手术器械新且复杂，手术体位要求高，需手术室专科护士不断进行经验总结，制定并不断完善相应的工作规范和操作流程，做好护理配合工作。巡回护士和器械护士应熟悉该手术操作步骤和手术各个环节的配合，熟练掌握手术器械的名称、用途及其使用方法，术中合理有效有序的手术配合，不断总结并优化手术的护理配合方法，为脊柱外科微创手术的蓬勃发展提供有力的保障。

[参考文献]

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